BABESIA SPP
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
Protozoo intraeritrocitico “hemoparasito” del filum apicomplexa conocido como babesia, son clasificados en el orden Piroplasmorida, suborden piroplasmidea y en la familia babesiidae tienen una leve morfología similar a una pera, poseen invasión exclusiva por eritrocitos.
Babesia es trasmitida por la picadura de una garrapata al humano de forma accidental, sin embargo otros posibles vías de transmisión pueden ser la trasfusión y la vía transplacentaria.
Aunque son más de 1.000 especies de Babesia, la especie más común es microti, seguida de otras como divergens y duncani; su trasmisión por garrapatas de patas negras es característica de ciertas epocas del año siendo verano y primavera las épocas de mayor reporte; su infección puede variar en intensidad, por ejemplo puede ser mortal en ancianos e inmunocomprometidos y asintomática en otros.
Comparte varias características con la malaria.
El ciclo de vida de todas las especies es similar, son transmitidas naturalmente por la picadura de una garrapata infectada principalmente Ixodes scapularis y en menor medida por Argasidos.
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| Ilustración 1 Estadios de Ixodes scapularis (garrapata de patas negras), vector de Babesia microti. A. Larva B. Ninfa C. Macho adulto D. Hembra adulto E. Hembra grávida. |
Durante la picadura esporozoitos son inyectados dentro del huésped y directamente infectan glóbulos rojos, allí se convierten en trofozoitos los cuales se dividen por fisión binaria dentro de ellos dando origen a merozoitos, estos salen y pueden infectar a otros glóbulos rojos convirtiéndose de nuevo en trofozoitos dando origen a un nuevo ciclo en el huésped.
Algunos trofozoitos en vez de convertirse en merozoitos, lo hacen en gametocitos que pueden ser macho y hembra el cual tiene la capacidad de infectar al vector (garrapata), en el intestino del vector se unen forman un zigoto que produce cinetos que van a las glándulas salivales del vector para empezar el ciclo esporogonico que dará origen a esporozoitos, ahora el vector es infectante con su saliva cuando pica al mamífero.
Puede existir la transmisión trans- ovárica en la cual los cinetos se dirijan los ovarios de la garrapata infectando los huevos, por lo tanto todos los estados del vector (larva, ninfa, y hembras adultas las cuales son hematófagas)
La transmisión transestadial es la que ocurre generalmente con especies similares a Babesia microti- like, en el parasito pasa solo por todos los estados evolutivos de la garrrapata hasta morir sin infectar a sus crías.
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| Ilustración 2 Ciclo de vida de Babesia spp. |
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La Babesiosis humana es causada por parásitos intraeritrocitarios del género Babesia, el cual es transmitido por garrapatas del género Ixodes principalmente la especia scapularis y en menor proporción por transfusiones sanguíneas. La zoonosis es causada por varias especies del género Babesia que afectan diferentes animales domésticos y salvajes, así como al hombre. El principal representante de esta enfermedad es Babesia microti.
El primer caso de Babesiosis humana fue reportado en 1957 en Yugoslavia como el caso clínico de un trabajador agrícola quien presentó la sintomatología típica de malaria, falleció y fue posteriormente que se confirmó por medio de frotis sanguíneo la causa de su muerte provocada por Babesiosis bovina. En América Latina el primer reporte de esta enfermedad que se reseño fue en Colombia en el 2003.
Las manifestaciones de la Babesiosis humana es muy variada, desde ser asintomática en algunos individuos hasta manifestaciones muy inespecíficas y comunes con la malaria, tales como fiebre, escalofríos, sudoración, dolores musculares, malestar general, hipotensión, hemoglobinuria, debilidad, anemia hemolítica y elevación de las transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina no conjugada y deshidrogenasa láctica, así como esplenomegalia e ictericia. En algunos casos puede llegar a ser fatal, esto depende de las condiciones inmunológicas del huésped.
En el caso de Babesia microti, la presentación de la enfermedad pude ser leve y grave. En el primer caso la persona presenta malestar general, fatiga y debilidad de comienzo gradual, la fiebre rebasa los 38°C llegando incluso a 40.6°C y se acompaña de: escalofríos, sudoración, cefalea, mialgias, anorexia, tos seca, artralgias y náuseas; entre las manifestaciones menos frecuentes están rigidez del cuello, disfagia, disnea, dolor abdominal y adelgazamiento.
En el segundo caso se acompaña de niveles de parasitemia mayores al 4% lo que obliga a la hospitalización del paciente; esta forma se presenta en huéspedes con factores de riesgo como ser mayor de 50 años, más que todo en hombres, VIH+ o en algún estado de inmunosupresión. Estos pacientes manifiestan malestar general, mialgias, artralgias y disnea. Las complicaciones más frecuentes son el síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal.
El ciclo de vida de Babesia sp., incluye dos huéspedes. En el primer huésped el cual es la garrapata tiene lugar la reproducción sexual, y el huésped vertebrado (roedor, animal doméstico o salvaje) lleva a cabo la reproducción asexual e intraeritrocitaria. Cuando la garrapata muerde a un vertebrado infectado ingiere eritrocitos parasitados que en su intestino se transforman en gametos masculinos y femeninos; es muy característica la formación en el polo anterior de algunos de estos gametos una estructura en forma de flecha o rayo, denominada cuerpo de Strahlenkorper o cuerpo radial implicado en la fusión de los gametos, posterior ocurre la aparición de un cigoto aproximadamente a los 14 – 18 días de ingestión que se transforma en un ooquineto que atraviesa las células enteroepiteliales del intestino y por vía linfática llega a otros órganos de la garrapata incluidas las glándulas salivares. En las glándulas salivares el cigoto se transforma en un esporoblasto multinucleado e indiferenciado que por esporogonia da lugar a una elevada cantidad de esporozoitos infecciosos. Por otro lado, los ooquinetos también pueden llegar a invadir el ovario, dándose así la transmisión tranovárica lo que da como resultado un gran número de garrapatas infectadas. Los esporozoitos alcanzan el torrente sanguíneo del animal mediante la mordedura de la garrapata, pasando así al torrente sanguíneo donde invaden los eritrocitos convirtiéndose posteriormente en trofozoitos, para comenzar la etapa de reproducción asexual que lleva a la liberación de merozoitos dentro del mismo torrente sanguíneo. El humano es un huésped accidental para Babesia spp., y al igual que en la malaria la mayoría de ellos vuelven a infectar otros eritrocitos, y es la multiplicación en la sangre en el hombre la responsable de los síntomas clínicos de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO
La babesiosis se diagnostica mediante el examen microscópico de un frotis fino de sangre teñido con Giemsa. Cuando la parasitemia es baja pueden necesitarse varias preparaciones a lo largo de varios días. Las especies de Babesia son redondeadas, ovaladas o piriformes. La forma de anillo es la más común, con una o varias masas rojas cromáticas y un citoplasma azul claro. Las tétradas de merozoitos organizadas en cruz de Malta son raras, pero diagnostican la infección por B. microti y B. duncani cuando aparecen. En caso de infección grave se observan merozoitos extracelulares, aislados o en cúmulos.
Si, a pesar de la presencia de los síntomas sospechosos de babesiosis, no se identifican los parásitos en los frotis de sangre puede utilizarse una prueba de reacción en cadena de polimerasa. La persistencia del ADN de babesias se correlaciona con la persistencia de los síntomas y con los títulos de anticuerpos frente a B. microti. En un paciente asintomático no tratado se puede detectar el ADN de babesia hasta durante 17 meses. Los casos sospechosos de infección por B. microti pueden confirmarse inoculando 1 ml de sangre entera con edetato en el peritoneo de hámsteres dorados. B. duncani es letal para hámsteres y ratones, mientras que B. divergens se replica con facilidad en jerbos.
Se dispone de una prueba de anticuerpos inmunofluorescentes indirecta (solo para IgG). Un título sérico de 1:64 o mayor es diagnóstico y los títulos de 1:1.024 o mayor indican la infección activa o reciente. Los títulos disminuyen lentamente durante 8-12 meses. Generalmente se considera que los títulos por debajo de1:64 indican una infección anterior. La observación de las pruebas serológicas muestra que los títulos de IgG son muy bajos durante la fase aguda de la enfermedad, en el momento del diagnóstico, lo que explicaría por qué los títulos de IgG se relacionan poco con la gravedad de los síntomas. El estudio serológico no es viable para estudiar la infección por B. divergens, ya que el periodo de incubación es corto y la infección es fulminante. Los anticuerpos frente a B. microti no reaccionan con los antígenos de B. divergens o B. duncani. Se ha desarrollado un método de enzimoinmunoanalisis basado en un péptido sintético, que utiliza epitopos procedentes de dos proteínas secretadas por B. microti.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La erlichiosis y la babesiosis producen
fiebre y síntomas constitucionales similares a la enfermedad de Lyme, pero sin
manifestaciones cutáneas. La presencia de Southern Tick associated rash illness
(STARI) o enfermedad de Masters, presentan lesiones anulares con
aclaramiento central muy similar a la enfermedad de lyme.
También pueden estar implicados el herpes simple, la
celulitis, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas, el contacto con hiedra
venenosa entre otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento suele durar 7-10 días.
Se recomienda tratar la babesiosis severa con autovacuona oral más clindamicina intravenosa para los microorganismos babesia microti y similares, si se llegara a necesitar se puede usar la quinidina en vez de la quinina por vía intramuscular con el riesgo de muchas complicaciones como arritmia ventricular, hipoglicemia e hipotensión.
La respuesta a la terapia debe ser evaluada con parámetros como; hematocrito, recuento plaquetario, parasitemia, función renal, función hepática, deben ser monitorizadas diariamente hasta que los síntomas desaparezcan y la parasitemia sea menor al 5%.
La babesiosis resistente al tratamiento suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, y el tratamiento es mayor a 6 semanas, el régimen debe ser;
Autovacuona mas clindamicina.
Autovacuona mas azitromicina mas clindamicina
Atovacuona mas artemisina con o sin clindamicina.
Tratamiento para infección de B. divergens debe ser tratada como una emergencia que pone en riesgo la vida y debe ser tratada con una combinación de exanguinotransfusion y terapia antimicrobiana.
Quinina oral o quinidina intravenosa combinada con clindamicina intravenosa ha sido el régimen de preferencia por mucho tiempo. El uso de pentamidina mas trimetoprim sulfametoxazol ha dado buenos resultados en pacientes con enfermedad severa.
Tratamiento para B. duncani aunque este protozoo solo ha tenido casos aislados en la costa oeste de estados unidos se ha tratado con quinina o quinidina mas clindamicina.
Casos de infección B. venatorum se han limitado a reportes en Europa y uno en china, se ha utilizado clindamicina intravenosa por tres veces al día o quinina.
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| Ilustración 3 Esquema de tratamiento para Babesiosis. |
BIBLIOGRAFÍA
1. CDC. Parasites - Babesiosis [Internet]. Centers for disease control and prevention. 2016. Available from: https://www.cdc.gov/parasites/babesiosis/biology.html
2. Gelfand JA, Vannier EG, Daily J. babesiosis [Internet]. UpToDate. 2016. Available from: https://ezproxy.umng.edu.co:2247/contents/clinical-manifestations-diagnosis-treatment-and-prevention-of-babesiosis?source=search_result&search=babesiosis&selectedTitle=1~67#H24
3. Kjemtrup AM, Conrad PA. Human babesiosis: An emerging tick-borne disease. Int J Parasitol. 2000;30(12-13):1323–37.
4. the university of rhode island. Ixodes scapularis (Blacklegged ticks or Deer tick) [Internet]. thick encounter resource center. 2016. Available from: http://www.tickencounter.org/tick_identification/deer_tick
5. Vannier EG, Diuk-Wasser MA, Ben Mamoun C, Krause PJ. Babesiosis. Infect Dis Clin North Am. 2015;29(2):357–70.
6. Young AS, Morzaria SP. Biology of Babesia. Parasitol Today. Elsevier Current Trends; 1986;2(8):211–9.
BORRELIA SPP
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
Las bacterias del género Borrelia pertenecen al orden Spirochaetales, que comprende las familias Spirochaetaceae, Serpulinaceae y Leptospiraceae. Borrelia se engloba dentro de la familia Spirochaetaceae, y junto con Treponema, son los géneros de esta familia que engloban especies patógenas para el hombre. Las espiroquetas son organismos filamentosos, extraordinariamente largos y flexibles y con una forma característica en espiral. Al igual que el resto de las espiroquetas, Borrelia spp. posee un cilindro protoplásmico que se encuentra rodeado de forma consecutiva por la membrana citoplásmica y la envuelta externa. Los flagelos están anclados de forma subproximal en el cuerpo bacteriano y se sitúan en el espacio periplásmico. Son similares a las otras espiroquetas en longitud (3 a 30 μm) pero son más anchas (0,2 a 0,5 μm) y poseen normalmente entre 7 y 11 flagelos4, habiéndose descrito hasta 265. El genoma está compuesto por un cromosoma lineal, inusual en las bacterias, de aproximadamente 1 Mb y varios plásmidos tanto lineales como circulares. La relación de guanina-citosina oscila entre el 23 y el 32%.
Las especies del género Borrelia son microaerófilas, móviles y se transmiten por medio de un vector artrópodo, característica fundamental que las distingue de las otras espiroquetas comoTreponema y Leptospira. En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre patógenos humanos y animales.
(Herrera Lorenzo Orestes, Infante Ferrer José, Ramírez Reyes Carlos, Lavastida Hernández Hugo. Enfermedad de Lyme: historia, microbiología, epizootiología y epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol [Internet]. 2012 Ago [citado 2016 Oct 15] ; 50( 2 ): 231-244. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-30032012000200012&lng=es.)
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme por lo general se pueden dividir en tres fases: temprana y localizada, diseminada temprana y tardía. Sin embargo, las características clínicas de cada etapa se pueden superponer:
●Enfermedad temprana y localizada: Se caracteriza por la aparición de la lesión cutánea característica, eritema migrans (EM), con o sin síntomas constitucionales. EM ocurre generalmente dentro de un mes después de la picadura de garrapata.
● Enfermedad tardía: Se asocia típicamente con artritis intermitente o persistente que requiere uno o un par de grandes articulaciones, especialmente de la rodilla (a veces precedida por artralgias migratorias), y / o ciertos problemas neurológicos raros, principalmente una encefalopatía sutil o polineuropatía. La enfermedad de Lyme tardía puede desarrollarse meses a unos pocos años después de la infección inicial. La artritis puede ser la manifestación presentación de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme por lo general se pueden dividir en tres fases: temprana localizada, diseminada temprana y tardía de la enfermedad ( tabla 1 ). Sin embargo, las características clínicas de cada etapa se pueden superponer y algunos pacientes presente en una etapa posterior de la enfermedad de Lyme sin una historia de los signos anteriores o síntomas sugestivos de principios de la enfermedad de Lyme.
Eritema migrans: EM es una erupción que aparece en el sitio de la picadura de la garrapata, usualmente dentro de 7 a 14 días después de la picadura (rango de 3 a 30 días). Mientras que el eritema temprano en el sitio de la mordedura de garrapata es común debido a una reacción a antígenos en la saliva de la garrapata, esta reacción alérgica temprana debe ser diferenciada de la EM, que requiere por lo menos varios días antes de que comience la expansión lenta de la lesión.
EM se produce en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes. Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con la enfermedad de Lyme temprana y localizada recuperar una picadura de garrapata.
Las lesiones de EM suelen tener las siguientes características :
● A menudo se encuentran en o cerca de la axila, región inguinal, fosa poplítea, o en la línea de la cintura.
● No son especialmente dolorosas, aunque las lesiones de EM en ocasiones pueden quemar generar picor, y están calientes al tacto.
●Por lo general se expanden lentamente en el transcurso de días o semanas, a menudo con compensación central, y puede alcanzar un diámetro de más de 20 cm. Durante los primeros días, las lesiones de EM pueden ser uniformemente rojas. A medida que se expanden, pueden adquirir apariencia de ojo de buey.
● Las lesiones de EM rara vez tienen centros necróticos o vesiculares .
● El examen histológico revela la evidencia de la lesión celular endotelial vascular.
Otras manifestaciones:
Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad temprana, localizada o diseminada de Lyme a menudo también tienen signos y síntomas inespecíficos se asemeja a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con EM confirmada por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyen lo siguiente:
Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad temprana, localizada o diseminada de Lyme a menudo también tienen signos y síntomas inespecíficos se asemeja a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con EM confirmada por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyen lo siguiente:
● Fatiga - 54%
● Anorexia - 26%
● Dolor de cabeza - 42%
● Rigidez en el cuello - 35%
● Las mialgias - 44%
● Las artralgias - 44%
● La linfadenopatía regional - 23%
● Fiebre - 16%
Los signos y síntomas respiratorios y gastrointestinales superiores son poco comunes en la enfermedad de Lyme .Su presencia debe sugerir un diagnóstico alternativo, como una infección viral.
DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO
La fiebre recurrente debe considerarse en un paciente con el patrón de la fiebre característica, sobre todo si las fiebres recurrentes son acompañados por el fenómeno de la crisis, y un historial epidemiológico de la exposición a los piojos del cuerpo o garrapatas de cuerpo blando en las zonas geográficas donde la fiebre es endémica.
Procedimientos de visualización directa: Frotis finos y gruesos de sangre suelen ser las primeras pruebas realizadas por sospecha de fiebre recurrente. En la tinción Giemsa o Wright se revelan las espiroquetas mediante frotis fijado con metanol si la concentración de microorganismos es mayor que 10 a la 5/ml .Nada menos que 200 campos de inmersión en aceite deben ser considerados antes de juzgar el frotis negativo. El momento óptimo para obtener sangre es entre la aparición de la fiebre y su punto más alto. Una vez que la temperatura está disminuyendo, o está de vuelta a la normalidad en ausencia de antipiréticos, las espiroquetas por lo general no pueden ser visualizados en la sangre. Con los actuales procedimientos automatizados para el análisis de frotis de sangre, una solicitud de un examen manual de la muestra de sangre se debe hacer .
Una gota gruesa es un ensayo más sensible, detectando al menos un registro de un menor número de organismos (10 a la 4 / ml de sangre). La corredera primero debe tratarse con ácido acético 0,5 por ciento para lisar la hemoglobina y luego se tiñen con Giemsa o Wright. El tratamiento con ácido acético se puede omitir si el frotis se tiñe con naranja de acridina, que se une a los ácidos nucleicos en las espiroquetas. La diapositiva debe entonces ser examinada al microscopio bajo luz ultravioleta. Inmunofluorescencia directa o indirecta: Es otro procedimiento que puede ser utilizado con gotas gruesas o delgadas para visualizar espiroquetas. Marcado con fluoresceína anticuerpo policlonal a Borrelia especies está disponible comercialmente y es útil para detectar espiroquetas fiebre recurrente en la sangre o en los tejidos . Los portaobjetos se pueden fijar con metanol; tratamiento con ácido acético no es necesario.
Un aumento adicional en la sensibilidad puede lograrse por centrifugación de sangre heparinizada o con citrato, seguido de un examen de la capa leucocitaria y el plasma suprayacente. Tan sólo 10 3 espiroquetas / ml de sangre se puede detectar con este método. Sangre anticoagulada se puede centrifugar en tubos capilares, el mismo procedimiento utilizado para un microhematocrito. Las espiroquetas se encuentran generalmente en la misma fracción como plaquetas. Examen para las plaquetas en la suspensión sirve como un control de calidad en la etapa de centrifugación, siempre y cuando el paciente no está gravemente trombocitopénica.
Otra maniobra de diagnóstico es el uso de una técnica de preparación húmeda. plasma no centrifugada o la capa leucocitaria concentrada se examinaron por contraste de fases o microscopía de campo oscuro. La preparación en fresco se prepara mediante la fusión de una gota de sangre tratada con citrato heparinizada o con una gota de solución salina normal o solución salina tamponada con fosfato bajo un cubreobjetos. Áreas en la interfaz entre la solución salina y los eritrocitos en la sangre se examinan aproximadamente a una ampliación de 400X. Bobinado, desbobinado, y doblando los movimientos de las espiroquetas, ya que nadar entre los eritrocitos puede ser visualizado.
Un frotis en fresco o adecuadamente evaluados pueden ser de diagnóstico desde Borrelia spp son un contaminante poco probable, y un estado de portador asintomático bacteriémica no se sabe que se producen. Sin embargo, en manos menos experimentadas, artefactos de tinción en frotis de sangre y la interpretación incorrecta de wet-montajes pueden producir un falso diagnóstico.
Culturas - Cuando se sospecha de fiebre recurrente, pero espiroquetas no se visualizan directamente por las técnicas anteriores, la confirmación de laboratorio de diagnóstico clínico requiere de técnicas que no están disponibles en la mayoría de los laboratorios, a saber, la inoculación de animales y cultivo in vitro.
La inoculación de la sangre en ratones recién destetados, o ratones con inmunodeficiencia combinada severa (SCID), puede producir un Borrelia spp de la sangre o, con menor frecuencia, a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR), incluso entre los episodios de fiebre .La mayor parte de los agentes de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas se infectar y proliferar en los ratones. Sin embargo, B. recurrentis , el agente de dicha fiebre, infecta ratones sólo transitoriamente, en todo caso.
Por sospecha de fiebre recurrente, sangre, plasma, capa leucocitaria, o LCR, se inyecta por vía intraperitoneal en el ratón; la mayoría de las cepas puras o no consanguíneos son adecuados. La infección del ratón se ve reforzada por el fenotipo de la inmunodeficiencia combinada severa (SCID), o mediante la esplenectomía. Sangre de los ratones inoculados se debe examinar diariamente por la presencia de las espiroquetas durante siete días.
El cultivo in vitro es una alternativa a la inoculación de animales para demostrar el organismo en la sangre. Medio de Kelly y su derivado más comúnmente utilizado, Barbour-Stoenner-Kelly (BSK), apoyan el crecimiento de la mayoría de Borrelia spp Los cultivos se inocularon con varias gotas de sangre o plasma y se incubaron a 34 a 36ºC en tubos tapados herméticamente para un máximo de dos semanas. Las muestras de los cultivos se examinan todos los días o dos días por campo oscuro o microscopía de contraste de fase.
Reacción en cadena de la polimerasa - La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es útil para el diagnóstico de la fiebre recurrente . PCR se puede realizar en muestras de sangre o medio de cultivo que está creciendo Borrelia especies, y puede identificar las especies que infectan a .
Serologías - Para la mayoría de las infecciones, la serología proporciona una evidencia indirecta de la enfermedad, cuando un agente etiológico no se puede detectar directamente. Tal no es el caso de la fiebre recurrente debido a diagnósticos específicos de Borrelia anticuerpos no se han definido. Actualmente, los ensayos serológicos disponibles basadas en células enteras de una fiebre recurrente por Borrelia especies pueden no incluir los antígenos a los que el paciente está respondiendo . Enzimoinmunoensayo (ELISA) o IFA en células enteras ofrece el mayor valor diagnóstico. Sin embargo, emparejado aguda y sueros de convalecientes debe ser analizada en el mismo ensayo y deben demostrar un cambio de cuatro veces o más del título. Estos ensayos sólo están disponibles en algunos laboratorios de referencia.
Sueros de convalecientes de la mayoría de los pacientes con fiebre recurrente puede dar reacciones positivas de reacción cruzada en un ensayo de ELISA disponible en el mercado para los anticuerpos de Borrelia burgdorferi . Para los resultados de estos ELISA para ser considerado de apoyo del diagnóstico de la fiebre recurrente, sin embargo, el ensayo de transferencia Western para la enfermedad de Lyme y ensayos de treponema específico para la sífilis debe ser negativa. Antígenos recombinantes, tales como GIpQ, que son específicos para las especies recurrente La fiebre puede proporcionar una base para discriminar entre la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme por el ensayo serológico , pero este ensayo no está disponible comercialmente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La erlichiosis y la babesiosis producen fiebre y síntomas constitucionales similares a la enfermedad de Lyme, pero sin manifestaciones cutáneas. La presencia de Southern Tick associated rash illness (STARI) o enfermedad de Masters, presentan lesiones anulares con aclaramiento central muy similar a la enfermedad de lyme.
También pueden estar implicados el herpes simple, la celulitis, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas, el contacto con hiedra venenosa entre otros.
La presentación clínica de diferentes agentes, pueden implicar un cuadro similar, sin embargo la identificación del agente en cada caso depende del curso clínico y la respuesta del huésped ante el agente etimológico, por lo que en la babesiosis es importante descartar por diferentes medios la presencia de entidades como lo son la anaplasmosis, tripanosimiasis, teileriosis, hemoglobinuria bacilar, leprospirosis e intoxicación por colza, intoxicación crónica por cobre; esto es debido a qué suelen tener un cuadro clínico con presentación similar como lo es la fiebre y la anemia hemolitica; la presencia de hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans, implica importancia en la diferenciación de enfermedad de Lyme y Paludismo. Por otra parte la sintomatología de la Babesiosis humana es clínicamente muy similar a la de malaria, se transmite igualmente por un vector artrópodo, siendo en ambos casos tanto el agente etiológico como el diagnóstico de laboratorio notablemente similares.
También pueden estar implicados el herpes simple, la celulitis, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas, el contacto con hiedra venenosa entre otros.
La presentación clínica de diferentes agentes, pueden implicar un cuadro similar, sin embargo la identificación del agente en cada caso depende del curso clínico y la respuesta del huésped ante el agente etimológico, por lo que en la babesiosis es importante descartar por diferentes medios la presencia de entidades como lo son la anaplasmosis, tripanosimiasis, teileriosis, hemoglobinuria bacilar, leprospirosis e intoxicación por colza, intoxicación crónica por cobre; esto es debido a qué suelen tener un cuadro clínico con presentación similar como lo es la fiebre y la anemia hemolitica; la presencia de hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans, implica importancia en la diferenciación de enfermedad de Lyme y Paludismo. Por otra parte la sintomatología de la Babesiosis humana es clínicamente muy similar a la de malaria, se transmite igualmente por un vector artrópodo, siendo en ambos casos tanto el agente etiológico como el diagnóstico de laboratorio notablemente similares.
TRATAMIENTO:
Dado que es un microorganismo que no ejerce resistencia a los medicamentos más utilizados en la práctica clínica como lo son las penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, macrolidos, entre otros, se han establecido parámetros para el correcto abordaje de la infección; En un principio el tratamiento con doxiciclina es recomendado en el adulto de establecimiento reciente, con ausencia de compromiso neurológico y/o bloqueo auriculo-ventricular completo, se establece 10-21 días de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día, 14-21 días de amoxicilina oral 500 mg tres veces al día o 14-21 días de cefuroxima oral 500 mg dos veces al día.
Si se presenta alergia, intolerancia o presencia de
otras contraindicaciones para el uso de doxiciclina, se recomienda azitromicina
oral 500 mg al día durante 7-10 días, claritromicina oral 500 mg dos veces al
día durante 14-21 días o eritromicina oral 500 mg cuatro veces al día durante
14-21 días.>
BIBLIOGRAFÍA
RICKETTSIA SPP
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
Las rickesttsias constituyen un grupo heterogéneo cocobacilos y bacilos gramnegativos cortos pequeños, intracelulares obligados, cuya diana principal en los seres humanos parecen ser las células endoteliales (en el caso de R. akari, los macrófagos son la primera célula blanco de infección), y de ellos muchos son transmitidos por vectores como garrapatas, acaros, pulgas o piojos. Salvo el tifus transmitido por piojos, los humanos son hospedadores accidentales. Las rickettsias, Rickettsia prowazekii y R. typhi tienen la capacidad perfectamente corroborada de vivir largo tiempo fuera del reservorio o del vector y ser extraordinariamente infectantes.
Las especies patógenas de rickettsias tienen relación muy cercana, genomas pequeños (como resultado de la evolución reductiva que elimino genes para la biosíntesis de moléculas disponibles dentro de la célula) y por costumbre se les separa en grupos causantes del tifus y de la fiebre exantemática, con base en sus antígenos lipopolisacaridos.
Se clasifican en tres grupos: el de R. bellii; el de las fiebres manchadas y el de las fiebres tíficas. Todas las rickettsias poseen una pared celular con peptidoglucano y lipopolisacárido, aunque existen dificultades para su tinción con método de Gram. Su genoma es de los más pequeños entre las bacterias, y está altamente conservado entre las diferentes especies. Poseen en la membrana externa proteínas transportadoras que les permiten el paso al interior celular.
Cuando se produce la infección y la rickettsia penetra en el organismo, rápidamente alcanza el torrente sanguíneo. Se ha demostrado que rickettsias como la R. conorii, se unen a la célula a través de las moléculas conocidas Ku70 (proteína kinasa dependiente de DNA), usando como ligandos sus proteínas de membrana externa OmpA, OmpB, péptido B, Adr1 o Adr2. Dicha interacción induciría un re-arreglo en el citoesqueleto, que resulta en la entrada de la bacteria por medio de un fagosoma, posteriormente la bacteria se multiplica por fisión binaria y a través de su fosfolipasa D y hemolisina C, rompe la membrana fagosómica y escapa libre al citosol (en ocasiones alcanza el núcleo celular), donde sobrevive gracias a la liberación de factores de secreción IV(T4SS), los cuales desencadenan en la célula infectada, la síntesis y secreción de nutrientes. La bacteria adquiere un fenotipo diferente para su desplazamiento célula a célula y se disemina a través de mecanismos de polimerización de actina. Luego de que las células endoteliales han sido infectadas por las rickettsias, comienzan a producir diferentes tipos de citoquinas como: IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-7, IL-11, IL-14, IL-15, TGF-b, GM-CSF, M-CSF, PDGF, TNF-a, ICAM-1, prostaglandinas, IL-8, MCP-1, gro, ENA-78, RANTES, IP- 10 y Mig (58, 62). Sin embargo, existen dos citoquinas, el INF-γ y el TNF-a que son bactericidas para las rickettsias, estas debido a que estimulan la producción de óxido nítrico. Luego de que se da este proceso en las células endoteliales, comienza una respuesta inmune tipo Th1 (de patógenos intracelulares), con un aumento en la producción de INF-γ y el TNF-a por parte de los linfocitos T CD 8+ y las células NK. Estas células inmunes son estimuladas por los linfocitos T CD 4+ (Th1) y el resultado final es una respuesta citotóxica para posteriormente estimular la apoptosis de la célula infectada. El mantenimiento de la respuesta inmune Th1, también se da por las citoquinas IL-2 y IL-12 las cuales se producen a partir de monocitos o macrófagos. La inmunidad humoral o Th2 se da por la presentación de antígenos provenientes de las proteínas OmpA y OmpB principalmente a los linfocitos B. En general existe una relación negativa en los primeros días de la infección, en cuanto a los niveles de INF-γ e IL-12 con la producción de anticuerpos, a mayor INF-γ e IL-12, menor es la producción de anticuerpos. La respuesta humoral es muy importante en los casos de re-infección y también para la eliminación de la bacteria en el periodo de convalecencia de la enfermedad
Algunas rickettsias escapan al torrente sanguíneo y son capaces de infectar a distancia nuevas células endoteliales, en las cuales se reproduce el ciclo descrito. Además, las rickettsias inducen la activación de algunos factores de transcripción, como el factor nuclear kappa beta (NF κβ), que van a inhibir la apoptosis de estas células y a favorecer la producción de algunas proteínas celulares. Todo ello ocasiona la aparición de múltiples focos de vasculitis y un estado procoagulante endovascular.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El ser humano participa dentro del ciclo de rickettsia como un hospedero accidental y la transmisión se da por medio de la saliva cuando la garrapata, ácaro y pulga (invertebrados hematófagos), se están alimentando o en el caso del tifus, la entrada de la rickettsia se da por piel cuando el humano esparce las heces en la picadura que causó el piojo, pero también puede existir la posibilidad de entrada por mucosas. Ejemplo de lo anterior, es la infección por la vía conjuntival; y la vía aérea a los pulmones. La diseminación dentro del organismo se da inicialmente por vasos linfáticos y luego por vasos sanguíneos a todos los órganos.
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| FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (RMSF) |
Rickettsia rickettsii es inoculada en la dermis junto con las secreciones de las glándulas salivales de la garrapata, después de 6 h o más de succionar sangre. Las rickettsias se diseminan por vía linfohematogena a todo el cuerpo e infectan innumerables focos de células endoteliales contiguas. El periodo de incubación que depende del inoculo y es de una semana en promedio (limites, dos a 14 días). Se incrementa la permeabilidad vascular y, como consecuencia, ocurren edema, hipovolemia e isquemia. El consumo de plaquetas origina trombocitopenia en 32 a 52% de los pacientes, pero rara vez aparece coagulación intravascular diseminada con hipofibrinogenemia. La activación de plaquetas, la generación de trombina y la activación del sistema fibrinolitico al parecer son respuestas homeostáticas ante la lesión del endotelio.
Al inicio de la enfermedad, cuando la persona acude por primera vez al médico, es difícil diferenciar RMSF de muchas enfermedades virales auto limitadas. Los síntomas más comunes en los primeros tres días son fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, nausea, vómito y anorexia. El estado del individuo se agrava cada vez más al avanzar la infección y el daño vascular.
La naturaleza progresiva de la infección se manifiesta claramente en la piel. Las erupciones se identifican solo en 14% de los pacientes en el primer día de la enfermedad y en 49% únicamente, en las primeras 72 h. Las maculas (1 a 5 mm) aparecen originalmente en las muñecas y los tobillos, para después abarcar al resto de las extremidades y el tronco. Más adelante, el daño más grave en los vasos origina hemorragia franca en el centro de la maculo pápula y así surge una petequia que no desaparece al ser comprimida. La sucesión de fenómenos a veces no aparece en forma temprana o es eliminada por el tratamiento eficaz. Sin embargo, la erupción es una manifestación variable y surge en el sexto día o más adelante en 20% de los casos, o no aparece absolutamente en 9 a 16% de los enfermos. Las petequias se identifican en 41 a 59% de los pacientes y aparecen en el sexto día o después de el en 74% de los casos que incluyen erupción. El ataque de las palmas de las manos y las plantas de los pies, a menudo considerado como signo de importancia diagnostica, por lo general surge en una fecha relativamente ulterior (después del quinto día en 43% de los casos) o no surge en 18 a 64% de los pacientes.
La hipovolemia origina hiperazoemia prerrenal y, en 17% de los casos, hipotensión. La infección de la microcirculación pulmonar ocasiona edema pulmonar no cardiogénico; 12% de los enfermos tiene grave ataque de vías respiratorias, y 8% necesita respiración mecánica. La afección del corazón que se manifiesta en la forma de disritmias se observa en 7 a 16% de los casos.
Además de la insuficiencia respiratoria, el ataque del sistema nervioso central (SNC) es el otro factor determinante de la evolución de la RMSF.
La encefalitis, cuyas manifestaciones iniciales son confusión o letargo, se observa en 26 a 28% de los enfermos. La forma progresivamente grave de esta última, que se manifiesta por estupor o delirio, se identifica en 21 a 26% de los casos, en la forma de ataxia en 18%, coma en 10% más y convulsiones en 8% de los enfermos. Se han señalado innumerables deficiencias neurológicas focales. La meningoencefalitis origina pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (LCR) en 34 a 38% de los individuos; por lo general se observan entre 10 y 100 células/μl con predominio de mononucleares, aunque en algunas ocasiones hay más de 100 células/μl con predominio de polimorfo nucleares. La concentración de proteínas en el LCR aumenta en 30 a 35% de los casos, pero la concentración de glucosa suele ser normal.
La insuficiencia renal, que suele ser reversible con la rehidratación, es causada por necrosis tubular aguda en casos graves con choque. El daño hepático en que hay incremento de las concentraciones séricas de aminotransferasa (38% de los casos) se debe a la necrosis focal de hepatocitos individuales, sin insuficiencia hepática. La ictericia se reconoce en 9% de los casos y la mayor concentración de bilirrubina sérica en 18 a 30% de los pacientes.
La hemorragia letal es rara. Aparece anemia en 30% de los pacientes y es grave en 11% de ellos, como para realizar transfusiones. La sangre se detecta en las heces o el vómito de 10% de los pacientes y algunas personas mueren después de una hemorragia masiva en la porción superior del aparato gastrointestinal.
Otros datos característicos en estudios de laboratorio clínico son mayores concentraciones plasmáticas de proteínas de la respuesta de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina y otras más), hipoalbuminemia e hiponatremia (en 56% de los casos), por la secreción apropiada de hormona antidiurética en reacción al estado hipovolémico.
La miositis se observa solo ocasionalmente, acompañada de incrementos extraordinarios en los valores de la cinasa de creatina sérica, con rabdomionecrosis multifocal. La afección de los ojos incluye conjuntivitis en 30% de los casos e ingurgitación venosa retiniana, hemorragias en llama, oclusión arterial y papiledema con presión normal de LCR en otros más.
Los enfermos no tratados suelen fallecer ocho a 15 días después del inicio de su enfermedad. Una variante infrecuente, la RMSF fulminante, induce la muerte en el transcurso de cinco días de su inicio. Este cuadro fulminante se observa con más frecuencia en varones de raza negra con deficiencia de deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato (glucose-6- phosphate dehydrogenase, G6PD) y se puede vincular con un efecto indefinido del hemolisis sobre la infección causada por la rickettsia.
No obstante, las personas que sobreviven a la RMSF por lo general recuperan el estado de salud previo, después de un cuadro grave pueden quedar secuelas permanentes como deficiencias neurológicas y gangrena que obliga a amputar alguna extremidad.
FIEBRE BOTONOSA
Es una enfermedad causada por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro Rhipicephalus sanguineus, aunque fuera del área mediterránea pueden actuar como vectores otros artrópodos. Suele aparecer durante el verano, que es cuando los vectores se muestran más activos. Se han detectado casos en todos los países del área mediterránea; fuera de este ámbito se han comunicado casos en el norte y centro de Europa y más recientemente en áreas de Sudáfrica.
Las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente 10 días después de la picadura de la garrapata (5-20 días), aunque en muchos casos no puede determinarse el momento en que esta se ha producido, puesto que la picadura no es dolorosa y el tamaño de la garrapata cuando inicia su alimentación es muy pequeño (a veces en pacientes con síntomas aún puede observarse el parásito en el lugar de la picadura). En el 75% de los casos se produce una lesión ulcerada de bordes ligeramente elevados con un fondo negruzco que se rodea de un área eritematosa. Esta lesión se denomina clásicamente mancha negra o tache noire y suele ser única. A veces se observan lesiones múltiples que podrían estar causadas por otras especies de rickettsias parecidas. En niños es frecuente que la lesión inicial aparezca en el cuero cabelludo. El desarrollo del cuadro clínico suele ser brusco, con aparición de fiebre elevada, cefalea holocraneal, artromialgias de predominio en las piernas y un deterioro marcado del estado general. A partir del segundo día aparece característicamente una erupción eritematosa papulosa o maculo papulosa (de ahí el nombre de fiebre botonosa) que se extiende rápidamente sin respetar las palmas de las manos o las plantas de los pies. En una tercera parte de los pacientes se detectan síntomas digestivos importantes (náuseas, dolor abdominal y diarrea) y es frecuente la aparición de hepatomegalia, pero sin que se produzca una hepatitis franca. La fiebre botonosa se había considerado como una infección benigna con una mortalidad prácticamente nula. En los últimos años se ha observado que la mortalidad se sitúa en torno al 2%, y esta es aún mayor en sujetos de edad avanzada, alcohólicos, inmunodeprimidos o con déficit de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD).
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| RICKETTSIOSIS PUSTULOSA |
Rickettsia akari infecta a los ratones y sus acaros (Liponyssoides sanguineus), lo que perpetua los microorganismos por transmisión transovarica.
La rickettsiosis pustulosa es identificada predominantemente en Nueva York, pero se han localizado casos en otras urbes y zonas rurales en Estados Unidos y Ucrania, Croacia, México y Turquía. La investigación de escaras en las que se sospecha la presencia de carbunco cutáneo producido por actos de bioterrorismo ha indicado que la rickettsiosis pustulosa aparece con mayor frecuencia de la que se pensaba.
Se forma una pápula en el sitio de la picadura y succión del acaro, surge una vesícula central y más adelante se transforma en una escara de una costra negra e indolora de 1 a 2.5 cm de diámetro, rodeada por un eritema. El crecimiento de los ganglios regionales en los que drena la linfa de la escara sugiere propagación linfógena inicial. Después de un periodo de incubación de 10 a 17 días en el cual no se percibe la escara ni la linfadenopatia regional, el inicio se caracteriza por malestar general, escalofrío, fiebre, cefalea y mialgia. Entre dos y seis días después del comienzo, surgen maculas que evolucionan en forma seriada y se transforman en pápulas, vesículas y costras que curan sin dejar cicatriz. La erupción puede seguir siendo maculosa o maculo papulosa.
Algunos enfermos presentan nausea, vomito, dolor abdominal, tos, conjuntivitis o fotofobia. Sin tratamiento, la fiebre dura entre seis y 10 días
FIEBRE EXANTEMÁTICA TRANSMITIDA POR PULGAS
A nivel mundial probablemente se ha observado una rickettsiosis de aparición reciente causada por R. felis. Es perpetuada por mecanismos transovaricos dentro del territorio geográfico de la pulga felina Ctenocephalides felis y se ha dicho que la infección muestra intensidad moderada e incluye fiebre, erupción, cefalea y síntomas del sistema nervioso central (SNC), gastrointestinales y pulmonares.
TIFUS MURINO ENDÉMICO
Rickettsia typhi es perpetuada en ciclos de mamíferos hospedadores/ pulgas y el nicho zoonotico clásico son las ratas (Rattus y R. norvegicus) y la pulga de la rata oriental (Xenopsylla cheopis). Las pulgas se contagian con R. typhi de ratas rickettsiemicas y transportan el microorganismo durante toda su vida. Las ratas y los humanos no inmunes se infectan de heces de ratas con abundantes rickettsias y contaminan las lesiones pruriginosas por picaduras; con menor frecuencia, la picadura de pulga transmite los microorganismos. La transmisión también puede ocurrir por medio de inhalación de rickettsias en aerosol, provenientes de heces de pulgas. Las ratas infectadas pueden parecer sanas, aunque muestran rickettsemia durante dos semanas en promedio.
El tifus murino aparece principalmente en el sur de Texas y de California en sitios en que no se observa el ciclo clásico de rata/pulga y es notable el ciclo de pulgas de zarigüeyas/gatos (C. felis).
En forma global, el tifus endémico aparece todo el año y lo hace principalmente en zonas cálidas (a menudo costas) en los trópicos y los subtropicos, en los que prevalece enormemente a pesar de que con frecuencia no se le identifica. La incidencia es máxima de abril a junio en el sur de Texas y durante los meses cálidos del verano y comienzos del otoño en otros sitios geográficos. Las personas rara vez recuerdan haber estado expuestas a las pulgas, aunque se ha notificado en 40% de los casos, aproximadamente, la exposición a animales como gatos, zarigüeyas y ratas.
El periodo de incubación del tifus murino experimental es de 11 días, en promedio (limites, ocho a 16 días). Entre uno y tres días antes de que comiencen el escalofrío y la fiebre, se manifiestan cefalea, mialgias, artralgias, nausea y malestar general. Prácticamente todos los enfermos tienen nausea y vomito al inicio de su enfermedad.
Sin tratamiento, la enfermedad dura aproximadamente 12 días (limites, nueve a 18 días). La erupción aparece solo en 13% de los individuos que acuden por primera vez al médico (por lo general cuatro días después de comenzar la fiebre) y en promedio, se presenta unos dos días más tarde en la mitad de los enfermos restantes, pero nunca se manifiesta en los demás. Las maculas iniciales suelen ser detectadas por la revisión cuidadosa de las axilas o la cara interna del brazo. Más adelante, la erupción se torna maculo papulosa y abarca el tronco con más frecuencia que las extremidades, rara vez es petequial y solo en contadas ocasiones afecta cara, palmas de las manos o plantas de los pies. Se identifica una erupción solamente en 20% de individuos con piel muy pigmentada.
El ataque pulmonar suele ser un signo sobresaliente; 35% de los enfermos tiene tos perruna, no productiva y 23% de los sujetos a quienes se practica radiografía de tórax tiene densidades pulmonares por neumonía intersticial, edema pulmonar y derrames pleurales. El signo pulmonar más frecuente es el de estertores en ambas bases. Algunas manifestaciones menos comunes son dolor abdominal, confusión, estupor, convulsiones, ataxia, coma e ictericia. En los estudios de laboratorio clínico a menudo se identifican anemia y leucopenia al inicio de la enfermedad; leucocitosis, a finales de la misma, trombocitopenia, hiponatremia, hipoalbuminemia, incremento mínimo de las aminotransferasas hepaticas en suero hiperazoemia prerrenal. Las complicaciones pueden abarcar insuficiencia respiratoria, hematemesis, hemorragia cerebral y hemolisis. La sintomatología grave obliga a internar en la unidad de cuidados intensivos a 10% de enfermos hospitalizados. El agravamiento del trastorno suele vincularse con factores como vejez, un episodio primario y administración de alguna sulfonamida; el índice de mortalidad es de 1%. En un estudio de niños con tifus murino, la mitad sufrió solo fiebres nocturnas y se sintieron lo suficientemente bien para realizar juegos diurnos activos.
TIFUS EPIDÉMICO (TRANSMITIDO POR PIOJOS)
El piojo del cuerpo de los humanos (Pediculus humanus corporis) reside en ropas de personas desaseadas y por lo general en zonas frías pobres.
Los piojos se contagian de R. prowazekii al ingerir sangre de un individuo rickettsiemico. Las rickettsias se multiplican en las células epiteliales del intestino medio del piojo y son expulsadas con las heces del vector. El piojo infectado abandona a la persona febril y deposita sus heces infectadas en el siguiente hospedador, en el momento en que succiona sangre, el individuo se auto inocula los microorganismos por rascado.
El artrópodo termina por morir a causa de las rickettsias y por ello no transmite R. prowazekii a sus descendientes.
El tifus endémico asola regiones afligidas por guerras y desastres. La enfermedad de Brill-Zinsser es una enfermedad recrudescente que surge años después del tifus epidémico agudo, quizá como consecuencia de deterioro de la inmunidad. Rickettsia prowazekii permanece latente durante años; su reactivación origina casos esporádicos de la enfermedad en poblaciones sin piojos o en epidemias en poblaciones infestadas por estos parásitos.
Después de un periodo de incubación de una a dos semanas, la enfermedad comienza en forma repentina, con signos como postración, cefalea intensa y fiebre que rápidamente llega a 38.8 a 40.0°C. La tos es notable y afecta a 70% de los pacientes. Las mialgias suelen ser intensas. En un brote ocurrido en Burundi se conoció a la enfermedad como sutama (“actitud agachadiza”) para denotar la postura de los individuos en intentos por aliviar el dolor. La erupción comienza en la mitad superior del tronco, por lo general al quinto día para después generalizarse y abarcar todo el cuerpo, excepto la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al inicio la erupción es maculosa y sin tratamiento se torna maculo papulosa, petequial y confluyente. La erupción a menudo no se identifica en la piel de personas hiperpigmentadas; 60% de sujetos africanos tiene tifus epidémicos sin erupción. Es frecuente que haya fotofobia con notable hiperemia conjuntival y dolor ocular. La lengua puede estar seca, parda y saburral.
Frecuentemente hay confusión y coma. En casos graves a veces aparecen necrosis cutánea y gangrena de los dedos de la mano, así como neumonía intersticial. Sin tratamiento, la enfermedad culmina en la muerte entre 7 y 40% de los casos y el desenlace depende en forma predominante del estado del hospedador. Los individuos con infecciones no tratadas presentan Insuficiencia renal y afección de múltiples órganos, en que suelen destacar las manifestaciones neurológicas. En forma global, 12% de los individuos con tifus epidémico muestra afección del sistema nervioso. La infección que se vincula con las ardillas voladoras de Estados Unidos es de poca intensidad; no se sabe si esta enfermedad menos grave se explica por factores del hospedador (mejor salud) o virulencia atenuada.
DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección directa, cultivo o técnicas de biología molecular.
Existen pruebas inmunológicas tanto directas como indirectas para el diagnóstico de la infección por bacterias del género Rickettsia. Podemos mencionar la prueba de inmunohistoquímica (IHQ), que se ha estandarizado para la detección de rickettsias en biopsias de piel con lesiones de brotes.
En segundo lugar, encontramos la prueba de IFI, con un anticuerpo policlonal conjugado a fluoresceína, que reacciona con R. rickettsii, R. conorii y R. akari, y que ha sido útil para muestras con lesiones congeladas, fijadas en formalina o embebidas en parafina. Es considerada la prueba de oro. La prueba comercial de IFI para detección de anticuerpos contra Rickettsia, contiene todas las proteínas antigénicas sensibles al calor y los lipopolisacáridos comunes al grupo antigénico. Se consideran como significativos aumentos en la titulación (x 4) en dos muestras obtenidas con un intervalo de 2 semanas, niveles de IgG >1:80 y niveles de IgM>1:64. Solo después de que han transcurrido siete a 10 días desde el comienzo, se detecta la cuantificación diagnostica de 1:64 o mayor. La sensibilidad y la especificidad son de 94 a 100 y 100%, respectivamente.
Tenemos también las pruebas de inmuno-peroxidasa indirecta, aglutinación en látex y el ensayo inmuno-enzimático (EIA).
Existen además las pruebas moleculares, tales como la PCR, aplicada en la amplificación de DNA de R. rickettsii, R. conorii, R. japónica, R. typhi, R. prowazekii, R. africae, R. felis, R. helvetica, R. belli y R. slovaca, donde usualmente se emplea como muestra, la sangre periférica, la capa de mononucleares de sangre periférica (MNSP), o el plasma, pero también, ocasionalmente se realiza a partir de muestra de tejido fresco, congelado o embebido en parafina de pacientes y vectores. El gen de la Citrato sintetasa de la bacteria, ha sido el principal blanco para la amplificación de todas las especies patógenas de Rickettsia. Los genes OmpA y OmpB, que también se amplifican para ser secuenciados, han sido más utilizados en trabajos de identificación de especie. Recientemente se planteó una prueba diagnóstica de hibridación fluorescente in situ a partir de biopsias de piel y de órganos, que como ventaja exhibe el no presentar problemas de reacciones cruzadas entre los grupos de rickettsias.
El cultivo se reserva para laboratorios de referencia y se lleva a cabo en líneas celulares. Para acelerar su positividad se utiliza la técnica de centrifugación con Shell vial y sobre el cultivo se detectan las bacterias mediante tinciones específicas o PCR. La tinción de los tejidos infectados mediante el método de Jiménez pone de manifiesto con frecuencia a las rickettsias, pero no distingue entre ellas y a veces las confunde con otras bacterias
El único estudio diagnostico que es útil en la fase aguda es el estudio inmunohistologico de una muestra de piel obtenida de una lesión eruptiva por R. rickettsii. El estudio de un fragmento de 3 mm de piel obtenida por técnica de sacabocado, de la lesión, muestra sensibilidad de 70% y especificidad de 100%.
Por medio de los estudios de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA, indirect fluorescent antibody) por adsorción cruzada es factible diferenciar entre las infecciones por R. prowazekii y las causadas por R. typhi.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Diagnóstico diferencial para las enfermedades ocasionadas por Rickettsia, principalmente en el caso de la fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF) en la etapa clínica temprana (fiebre, cefalea y mialgia sin erupción) son :
o Influenza
o Mononucleosis infecciosa
o Infección por enterovirus
o Hepatitis viral
o Leptospirosis
o Fiebre tifoidea
o Septicemia bacteriana por grampositivos o gramnegativos
o Tifus: murino (R. typhus): el exantema no es purpúrico ni confluente, y es menos extenso; son raras las complicaciones renales y vasculares
o Tifus selvatico
o Ricketssiosis pustulosa
o Otras enfermedades por rickettsia
Si se presenta acompañada de erupción:
o Rubeola: comienza en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y se convierte pronto en confluente; así pues, se puede confundir con el de la RMSF
o Sarampión
o Meningococemia: el exantema puede ser rosado, macular, maculopapular o petequial en la forma subaguda, y petequial confluente o equimótico en la forma fulminante; recuerda al de la RMSF o al del tifus epidémico.
o Infección gonococia diseminada
o Sífilis secundaria
o Purpura trombocitopenica idiopática
o Síndrome de Kawasaki
o Reacciones medicamentosas
TRATAMIENTO
• Tratamiento de la fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF)
El medicamento de elección es la doxiciclina, si se observa gravedad de la enfermedad se administra inmediatamente este antibiótico de manera empírica. Su administración es por vía oral 200 mg/día en dos fracciones, en caso de coma o vomito por vía intravenosa. Cabe resaltar que en el caso de sospecha de (RMSF) en los niños se puede utilizar incluso cinco ciclos de administración de doxiciclina con riesgo mínimo de dejar manchas en los dientes. Otra opción de tratamiento es la administración de tetraciclina oral (25 a50 mg/kg/día) en cuatro fracciones.
En caso de mujeres embarazadas o personas alérgicas a doxiciclina se emplea el cloranfenicol (50-75 mg/kg/día) dividido en cuatro tomas, a pesar de que este sea menos efectivo.
El fármaco antirricketsiósico se administra hasta que haya cedido la fiebre y haya mejoría clínica durante dos a tres días. Las personas que se encuentren con la forma muy grave de la enfermedad deben ser tratados en cuidados intensivos y la administración de líquidos será de forma muy cuidadosa para evitar edema pulmonar, si presentan hipoxemia grave se deberán intubar; para otros síntomas como convulsiones y anemia grave se administraran anticonvulsivantes y transfusiones de concentrado eritrocitario respectivamente.
• Tratamiento de las fiebres exantemáticas transmitidas por garrapatas:
o Doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante uno a cinco días).
o Ciprofloxacina (750 mg dos veces al día por vía oral durante cinco días)
o Cloranfenicol (500 mg cuatro veces al día por vía oral durante siete a diez días)
o Embarazadas: Josamicina (3g/día por vía oral durante cinco días)
• Tratamiento Rickettsiosis pustulosa: Doxiciclina (200 mg/día durante 7 días)
• Tratamiento del tifus murino endémico: Tratamiento empírico con doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante siete a 15 días), la alternativa es ciprofloxacina.
• Tratamiento de tifus epidémico (transmitido por piojos): Doxiciclina por vía oral (200 mg/día en dos fracciones).
• Tratamiento de la fiebre de tsutsugamushi: Doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante 7 a 15 días), azitromicina (500 mg por vía oral durante 3 días) o cloranfenicol (500 mg cuatro veces al día por vía oral durante 7 a 15 días).
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