RICKETTSIA SPP

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

Las rickesttsias constituyen un grupo heterogéneo cocobacilos y bacilos gramnegativos cortos pequeños, intracelulares obligados, cuya diana principal en los seres humanos parecen ser las células endoteliales (en el caso de R. akari, los macrófagos son la primera célula blanco de infección), y de ellos muchos son transmitidos por vectores como garrapatas, acaros, pulgas o piojos. Salvo el tifus transmitido por piojos, los humanos son hospedadores accidentales. Las rickettsias, Rickettsia prowazekii y R. typhi tienen la capacidad perfectamente corroborada de vivir largo tiempo fuera del reservorio o del vector y ser extraordinariamente infectantes.

Las especies patógenas de rickettsias tienen relación muy cercana, genomas pequeños (como resultado de la evolución reductiva que elimino genes para la biosíntesis de moléculas disponibles dentro de la célula) y por costumbre se les separa en grupos causantes del tifus y de la fiebre exantemática, con base en sus antígenos lipopolisacaridos.

Se clasifican en tres grupos: el de R. bellii; el de las fiebres manchadas y el de las fiebres tíficas. Todas las rickettsias poseen una pared celular con peptidoglucano y lipopolisacárido, aunque existen dificultades para su tinción con método de Gram. Su genoma es de los más pequeños entre las bacterias, y está altamente conservado entre las diferentes especies. Poseen en la membrana externa proteínas transportadoras que les permiten el paso al interior celular.

Cuando se produce la infección y la rickettsia penetra en el organismo, rápidamente alcanza el torrente sanguíneo. Se ha demostrado que rickettsias como la R. conorii, se unen a la célula a través de las moléculas conocidas Ku70 (proteína kinasa dependiente de DNA), usando como ligandos sus proteínas de membrana externa OmpA, OmpB, péptido B, Adr1 o Adr2. Dicha interacción induciría un re-arreglo en el citoesqueleto, que resulta en la entrada de la bacteria por medio de un fagosoma, posteriormente la bacteria se multiplica por fisión binaria y a través de su fosfolipasa D y hemolisina C, rompe la membrana fagosómica y escapa libre al citosol (en ocasiones alcanza el núcleo celular), donde sobrevive gracias a la liberación de factores de secreción IV(T4SS), los cuales desencadenan en la célula infectada, la síntesis y secreción de nutrientes. La bacteria adquiere un fenotipo diferente para su desplazamiento célula a célula y se disemina a través de mecanismos de polimerización de actina. Luego de que las células endoteliales han sido infectadas por las rickettsias, comienzan a producir diferentes tipos de citoquinas como: IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-7, IL-11, IL-14, IL-15, TGF-b, GM-CSF, M-CSF, PDGF, TNF-a, ICAM-1, prostaglandinas, IL-8, MCP-1, gro, ENA-78, RANTES, IP- 10 y Mig (58, 62). Sin embargo, existen dos citoquinas, el INF-γ y el TNF-a que son bactericidas para las rickettsias, estas debido a que estimulan la producción de óxido nítrico. Luego de que se da este proceso en las células endoteliales, comienza una respuesta inmune tipo Th1 (de patógenos intracelulares), con un aumento en la producción de INF-γ y el TNF-a por parte de los linfocitos T CD 8+ y las células NK. Estas células inmunes son estimuladas por los linfocitos T CD 4+ (Th1) y el resultado final es una respuesta citotóxica para posteriormente estimular la apoptosis de la célula infectada. El mantenimiento de la respuesta inmune Th1, también se da por las citoquinas IL-2 y IL-12 las cuales se producen a partir de monocitos o macrófagos. La inmunidad humoral o Th2 se da por la presentación de antígenos provenientes de las proteínas OmpA y OmpB principalmente a los linfocitos B. En general existe una relación negativa en los primeros días de la infección, en cuanto a los niveles de INF-γ e IL-12 con la producción de anticuerpos, a mayor INF-γ e IL-12, menor es la producción de anticuerpos. La respuesta humoral es muy importante en los casos de re-infección y también para la eliminación de la bacteria en el periodo de convalecencia de la enfermedad

Algunas rickettsias escapan al torrente sanguíneo y son capaces de infectar a distancia nuevas células endoteliales, en las cuales se reproduce el ciclo descrito. Además, las rickettsias inducen la activación de algunos factores de transcripción, como el factor nuclear kappa beta (NF κβ), que van a inhibir la apoptosis de estas células y a favorecer la producción de algunas proteínas celulares. Todo ello ocasiona la aparición de múltiples focos de vasculitis y un estado procoagulante endovascular. 

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 

El ser humano participa dentro del ciclo de rickettsia como un hospedero accidental y la transmisión se da por medio de la saliva cuando la garrapata, ácaro y pulga (invertebrados hematófagos), se están alimentando o en el caso del tifus, la entrada de la rickettsia se da por piel cuando el humano esparce las heces en la picadura que causó el piojo, pero también puede existir la posibilidad de entrada por mucosas. Ejemplo de lo anterior, es la infección por la vía conjuntival; y la vía aérea a los pulmones. La diseminación dentro del organismo se da inicialmente por vasos linfáticos y luego por vasos sanguíneos a todos los órganos.

FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (RMSF)

Rickettsia rickettsii es inoculada en la dermis junto con las secreciones de las glándulas salivales de la garrapata, después de 6 h o más de succionar sangre. Las rickettsias se diseminan por vía linfohematogena a todo el cuerpo e infectan innumerables focos de células endoteliales contiguas. El periodo de incubación que depende del inoculo y es de una semana en promedio (limites, dos a 14 días). Se incrementa la permeabilidad vascular y, como consecuencia, ocurren edema, hipovolemia e isquemia. El consumo de plaquetas origina trombocitopenia en 32 a 52% de los pacientes, pero rara vez aparece coagulación intravascular diseminada con hipofibrinogenemia. La activación de plaquetas, la generación de trombina y la activación del sistema fibrinolitico al parecer son respuestas homeostáticas ante la lesión del endotelio.

Al inicio de la enfermedad, cuando la persona acude por primera vez al médico, es difícil diferenciar RMSF de muchas enfermedades virales auto limitadas. Los síntomas más comunes en los primeros tres días son fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, nausea, vómito y anorexia. El estado del individuo se agrava cada vez más al avanzar la infección y el daño vascular.

La naturaleza progresiva de la infección se manifiesta claramente en la piel. Las erupciones se identifican solo en 14% de los pacientes en el primer día de la enfermedad y en 49% únicamente, en las primeras 72 h. Las maculas (1 a 5 mm) aparecen originalmente en las muñecas y los tobillos, para después abarcar al resto de las extremidades y el tronco. Más adelante, el daño más grave en los vasos origina hemorragia franca en el centro de la maculo pápula y así surge una petequia que no desaparece al ser comprimida. La sucesión de fenómenos a veces no aparece en forma temprana o es eliminada por el tratamiento eficaz. Sin embargo, la erupción es una manifestación variable y surge en el sexto día o más adelante en 20% de los casos, o no aparece absolutamente en 9 a 16% de los enfermos. Las petequias se identifican en 41 a 59% de los pacientes y aparecen en el sexto día o después de el en 74% de los casos que incluyen erupción. El ataque de las palmas de las manos y las plantas de los pies, a menudo considerado como signo de importancia diagnostica, por lo general surge en una fecha relativamente ulterior (después del quinto día en 43% de los casos) o no surge en 18 a 64% de los pacientes.

La hipovolemia origina hiperazoemia prerrenal y, en 17% de los casos, hipotensión. La infección de la microcirculación pulmonar ocasiona edema pulmonar no cardiogénico; 12% de los enfermos tiene grave ataque de vías respiratorias, y 8% necesita respiración mecánica. La afección del corazón que se manifiesta en la forma de disritmias se observa en 7 a 16% de los casos.

Además de la insuficiencia respiratoria, el ataque del sistema nervioso central (SNC) es el otro factor determinante de la evolución de la RMSF. 

La encefalitis, cuyas manifestaciones iniciales son confusión o letargo, se observa en 26 a 28% de los enfermos. La forma progresivamente grave de esta última, que se manifiesta por estupor o delirio, se identifica en 21 a 26% de los casos, en la forma de ataxia en 18%, coma en 10% más y convulsiones en 8% de los enfermos. Se han señalado innumerables deficiencias neurológicas focales. La meningoencefalitis origina pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (LCR) en 34 a 38% de los individuos; por lo general se observan entre 10 y 100 células/μl con predominio de mononucleares, aunque en algunas ocasiones hay más de 100 células/μl con predominio de polimorfo nucleares. La concentración de proteínas en el LCR aumenta en 30 a 35% de los casos, pero la concentración de glucosa suele ser normal.

La insuficiencia renal, que suele ser reversible con la rehidratación, es causada por necrosis tubular aguda en casos graves con choque. El daño hepático en que hay incremento de las concentraciones séricas de aminotransferasa (38% de los casos) se debe a la necrosis focal de hepatocitos individuales, sin insuficiencia hepática. La ictericia se reconoce en 9% de los casos y la mayor concentración de bilirrubina sérica en 18 a 30% de los pacientes.

La hemorragia letal es rara. Aparece anemia en 30% de los pacientes y es grave en 11% de ellos, como para realizar transfusiones. La sangre se detecta en las heces o el vómito de 10% de los pacientes y algunas personas mueren después de una hemorragia masiva en la porción superior del aparato gastrointestinal.

Otros datos característicos en estudios de laboratorio clínico son mayores concentraciones plasmáticas de proteínas de la respuesta de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina y otras más), hipoalbuminemia e hiponatremia (en 56% de los casos), por la secreción apropiada de hormona antidiurética en reacción al estado hipovolémico.

La miositis se observa solo ocasionalmente, acompañada de incrementos extraordinarios en los valores de la cinasa de creatina sérica, con rabdomionecrosis multifocal. La afección de los ojos incluye conjuntivitis en 30% de los casos e ingurgitación venosa retiniana, hemorragias en llama, oclusión arterial y papiledema con presión normal de LCR en otros más.

Los enfermos no tratados suelen fallecer ocho a 15 días después del inicio de su enfermedad. Una variante infrecuente, la RMSF fulminante, induce la muerte en el transcurso de cinco días de su inicio. Este cuadro fulminante se observa con más frecuencia en varones de raza negra con deficiencia de deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato (glucose-6- phosphate dehydrogenase, G6PD) y se puede vincular con un efecto indefinido del hemolisis sobre la infección causada por la rickettsia.

No obstante, las personas que sobreviven a la RMSF por lo general recuperan el estado de salud previo, después de un cuadro grave pueden quedar secuelas permanentes como deficiencias neurológicas y gangrena que obliga a amputar alguna extremidad.

FIEBRE BOTONOSA

Es una enfermedad causada por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro Rhipicephalus sanguineus, aunque fuera del área mediterránea pueden actuar como vectores otros artrópodos. Suele aparecer durante el verano, que es cuando los vectores se muestran más activos. Se han detectado casos en todos los países del área mediterránea; fuera de este ámbito se han comunicado casos en el norte y centro de Europa y más recientemente en áreas de Sudáfrica.

Las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente 10 días después de la picadura de la garrapata (5-20 días), aunque en muchos casos no puede determinarse el momento en que esta se ha producido, puesto que la picadura no es dolorosa y el tamaño de la garrapata cuando inicia su alimentación es muy pequeño (a veces en pacientes con síntomas aún puede observarse el parásito en el lugar de la picadura). En el 75% de los casos se produce una lesión ulcerada de bordes ligeramente elevados con un fondo negruzco que se rodea de un área eritematosa. Esta lesión se denomina clásicamente mancha negra o tache noire y suele ser única. A veces se observan lesiones múltiples que podrían estar causadas por otras especies de rickettsias parecidas. En niños es frecuente que la lesión inicial aparezca en el cuero cabelludo. El desarrollo del cuadro clínico suele ser brusco, con aparición de fiebre elevada, cefalea holocraneal, artromialgias de predominio en las piernas y un deterioro marcado del estado general. A partir del segundo día aparece característicamente una erupción eritematosa papulosa o maculo papulosa (de ahí el nombre de fiebre botonosa) que se extiende rápidamente sin respetar las palmas de las manos o las plantas de los pies. En una tercera parte de los pacientes se detectan síntomas digestivos importantes (náuseas, dolor abdominal y diarrea) y es frecuente la aparición de hepatomegalia, pero sin que se produzca una hepatitis franca. La fiebre botonosa se había considerado como una infección benigna con una mortalidad prácticamente nula. En los últimos años se ha observado que la mortalidad se sitúa en torno al 2%, y esta es aún mayor en sujetos de edad avanzada, alcohólicos, inmunodeprimidos o con déficit de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD). 

RICKETTSIOSIS PUSTULOSA

Rickettsia akari infecta a los ratones y sus acaros (Liponyssoides sanguineus), lo que perpetua los microorganismos por transmisión transovarica.

La rickettsiosis pustulosa es identificada predominantemente en Nueva York, pero se han localizado casos en otras urbes y zonas rurales en Estados Unidos y Ucrania, Croacia, México y Turquía. La investigación de escaras en las que se sospecha la presencia de carbunco cutáneo producido por actos de bioterrorismo ha indicado que la rickettsiosis pustulosa aparece con mayor frecuencia de la que se pensaba.

Se forma una pápula en el sitio de la picadura y succión del acaro, surge una vesícula central y más adelante se transforma en una escara de una costra negra e indolora de 1 a 2.5 cm de diámetro, rodeada por un eritema. El crecimiento de los ganglios regionales en los que drena la linfa de la escara sugiere propagación linfógena inicial. Después de un periodo de incubación de 10 a 17 días en el cual no se percibe la escara ni la linfadenopatia regional, el inicio se caracteriza por malestar general, escalofrío, fiebre, cefalea y mialgia. Entre dos y seis días después del comienzo, surgen maculas que evolucionan en forma seriada y se transforman en pápulas, vesículas y costras que curan sin dejar cicatriz. La erupción puede seguir siendo maculosa o maculo papulosa.

Algunos enfermos presentan nausea, vomito, dolor abdominal, tos, conjuntivitis o fotofobia. Sin tratamiento, la fiebre dura entre seis y 10 días

FIEBRE EXANTEMÁTICA TRANSMITIDA POR PULGAS

A nivel mundial probablemente se ha observado una rickettsiosis de aparición reciente causada por R. felis. Es perpetuada por mecanismos transovaricos dentro del territorio geográfico de la pulga felina Ctenocephalides felis y se ha dicho que la infección muestra intensidad moderada e incluye fiebre, erupción, cefalea y síntomas del sistema nervioso central (SNC), gastrointestinales y pulmonares.

TIFUS MURINO ENDÉMICO

Rickettsia typhi es perpetuada en ciclos de mamíferos hospedadores/ pulgas y el nicho zoonotico clásico son las ratas (Rattus y R. norvegicus) y la pulga de la rata oriental (Xenopsylla cheopis). Las pulgas se contagian con R. typhi de ratas rickettsiemicas y transportan el microorganismo durante toda su vida. Las ratas y los humanos no inmunes se infectan de heces de ratas con abundantes rickettsias y contaminan las lesiones pruriginosas por picaduras; con menor frecuencia, la picadura de pulga transmite los microorganismos. La transmisión también puede ocurrir por medio de inhalación de rickettsias en aerosol, provenientes de heces de pulgas. Las ratas infectadas pueden parecer sanas, aunque muestran rickettsemia durante dos semanas en promedio.

El tifus murino aparece principalmente en el sur de Texas y de California en sitios en que no se observa el ciclo clásico de rata/pulga y es notable el ciclo de pulgas de zarigüeyas/gatos (C. felis).

En forma global, el tifus endémico aparece todo el año y lo hace principalmente en zonas cálidas (a menudo costas) en los trópicos y los subtropicos, en los que prevalece enormemente a pesar de que con frecuencia no se le identifica. La incidencia es máxima de abril a junio en el sur de Texas y durante los meses cálidos del verano y comienzos del otoño en otros sitios geográficos. Las personas rara vez recuerdan haber estado expuestas a las pulgas, aunque se ha notificado en 40% de los casos, aproximadamente, la exposición a animales como gatos, zarigüeyas y ratas.

El periodo de incubación del tifus murino experimental es de 11 días, en promedio (limites, ocho a 16 días). Entre uno y tres días antes de que comiencen el escalofrío y la fiebre, se manifiestan cefalea, mialgias, artralgias, nausea y malestar general. Prácticamente todos los enfermos tienen nausea y vomito al inicio de su enfermedad.

Sin tratamiento, la enfermedad dura aproximadamente 12 días (limites, nueve a 18 días). La erupción aparece solo en 13% de los individuos que acuden por primera vez al médico (por lo general cuatro días después de comenzar la fiebre) y en promedio, se presenta unos dos días más tarde en la mitad de los enfermos restantes, pero nunca se manifiesta en los demás. Las maculas iniciales suelen ser detectadas por la revisión cuidadosa de las axilas o la cara interna del brazo. Más adelante, la erupción se torna maculo papulosa y abarca el tronco con más frecuencia que las extremidades, rara vez es petequial y solo en contadas ocasiones afecta cara, palmas de las manos o plantas de los pies. Se identifica una erupción solamente en 20% de individuos con piel muy pigmentada.

El ataque pulmonar suele ser un signo sobresaliente; 35% de los enfermos tiene tos perruna, no productiva y 23% de los sujetos a quienes se practica radiografía de tórax tiene densidades pulmonares por neumonía intersticial, edema pulmonar y derrames pleurales. El signo pulmonar más frecuente es el de estertores en ambas bases. Algunas manifestaciones menos comunes son dolor abdominal, confusión, estupor, convulsiones, ataxia, coma e ictericia. En los estudios de laboratorio clínico a menudo se identifican anemia y leucopenia al inicio de la enfermedad; leucocitosis, a finales de la misma, trombocitopenia, hiponatremia, hipoalbuminemia, incremento mínimo de las aminotransferasas hepaticas en suero hiperazoemia prerrenal. Las complicaciones pueden abarcar insuficiencia respiratoria, hematemesis, hemorragia cerebral y hemolisis. La sintomatología grave obliga a internar en la unidad de cuidados intensivos a 10% de enfermos hospitalizados. El agravamiento del trastorno suele vincularse con factores como vejez, un episodio primario y administración de alguna sulfonamida; el índice de mortalidad es de 1%. En un estudio de niños con tifus murino, la mitad sufrió solo fiebres nocturnas y se sintieron lo suficientemente bien para realizar juegos diurnos activos.

TIFUS EPIDÉMICO (TRANSMITIDO POR PIOJOS)

El piojo del cuerpo de los humanos (Pediculus humanus corporis) reside en ropas de personas desaseadas y por lo general en zonas frías pobres.

Los piojos se contagian de R. prowazekii al ingerir sangre de un individuo rickettsiemico. Las rickettsias se multiplican en las células epiteliales del intestino medio del piojo y son expulsadas con las heces del vector. El piojo infectado abandona a la persona febril y deposita sus heces infectadas en el siguiente hospedador, en el momento en que succiona sangre, el individuo se auto inocula los microorganismos por rascado.

El artrópodo termina por morir a causa de las rickettsias y por ello no transmite R. prowazekii a sus descendientes.

El tifus endémico asola regiones afligidas por guerras y desastres. La enfermedad de Brill-Zinsser es una enfermedad recrudescente que surge años después del tifus epidémico agudo, quizá como consecuencia de deterioro de la inmunidad. Rickettsia prowazekii permanece latente durante años; su reactivación origina casos esporádicos de la enfermedad en poblaciones sin piojos o en epidemias en poblaciones infestadas por estos parásitos.

Después de un periodo de incubación de una a dos semanas, la enfermedad comienza en forma repentina, con signos como postración, cefalea intensa y fiebre que rápidamente llega a 38.8 a 40.0°C. La tos es notable y afecta a 70% de los pacientes. Las mialgias suelen ser intensas. En un brote ocurrido en Burundi se conoció a la enfermedad como sutama (“actitud agachadiza”) para denotar la postura de los individuos en intentos por aliviar el dolor. La erupción comienza en la mitad superior del tronco, por lo general al quinto día para después generalizarse y abarcar todo el cuerpo, excepto la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al inicio la erupción es maculosa y sin tratamiento se torna maculo papulosa, petequial y confluyente. La erupción a menudo no se identifica en la piel de personas hiperpigmentadas; 60% de sujetos africanos tiene tifus epidémicos sin erupción. Es frecuente que haya fotofobia con notable hiperemia conjuntival y dolor ocular. La lengua puede estar seca, parda y saburral.

Frecuentemente hay confusión y coma. En casos graves a veces aparecen necrosis cutánea y gangrena de los dedos de la mano, así como neumonía intersticial. Sin tratamiento, la enfermedad culmina en la muerte entre 7 y 40% de los casos y el desenlace depende en forma predominante del estado del hospedador. Los individuos con infecciones no tratadas presentan Insuficiencia renal y afección de múltiples órganos, en que suelen destacar las manifestaciones neurológicas. En forma global, 12% de los individuos con tifus epidémico muestra afección del sistema nervioso. La infección que se vincula con las ardillas voladoras de Estados Unidos es de poca intensidad; no se sabe si esta enfermedad menos grave se explica por factores del hospedador (mejor salud) o virulencia atenuada. 

DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO

El diagnóstico se realiza mediante serología, detección directa, cultivo o técnicas de biología molecular. 

Existen pruebas inmunológicas tanto directas como indirectas para el diagnóstico de la infección por bacterias del género Rickettsia. Podemos mencionar la prueba de inmunohistoquímica (IHQ), que se ha estandarizado para la detección de rickettsias en biopsias de piel con lesiones de brotes. 

En segundo lugar, encontramos la prueba de IFI, con un anticuerpo policlonal conjugado a fluoresceína, que reacciona con R. rickettsii, R. conorii y R. akari, y que ha sido útil para muestras con lesiones congeladas, fijadas en formalina o embebidas en parafina. Es considerada la prueba de oro. La prueba comercial de IFI para detección de anticuerpos contra Rickettsia, contiene todas las proteínas antigénicas sensibles al calor y los lipopolisacáridos comunes al grupo antigénico. Se consideran como significativos aumentos en la titulación (x 4) en dos muestras obtenidas con un intervalo de 2 semanas, niveles de IgG >1:80 y niveles de IgM>1:64.  Solo después de que han transcurrido siete a 10 días desde el comienzo, se detecta la cuantificación diagnostica de 1:64 o mayor. La sensibilidad y la especificidad son de 94 a 100 y 100%, respectivamente.

Tenemos también las pruebas de inmuno-peroxidasa indirecta, aglutinación en látex y el ensayo inmuno-enzimático (EIA). 

Existen además las pruebas moleculares, tales como la PCR, aplicada en la amplificación de DNA de R. rickettsii, R. conorii, R. japónica, R. typhi, R. prowazekii, R. africae, R. felis, R. helvetica, R. belli y R. slovaca, donde usualmente se emplea como muestra, la sangre periférica, la capa de mononucleares de sangre periférica (MNSP), o el plasma, pero también, ocasionalmente se realiza a partir de muestra de tejido fresco, congelado o embebido en parafina de pacientes y vectores. El gen de la Citrato sintetasa de la bacteria, ha sido el principal blanco para la amplificación de todas las especies patógenas de Rickettsia. Los genes OmpA y OmpB, que también se amplifican para ser secuenciados, han sido más utilizados en trabajos de identificación de especie. Recientemente se planteó una prueba diagnóstica de hibridación fluorescente in situ a partir de biopsias de piel y de órganos, que como ventaja exhibe el no presentar problemas de reacciones cruzadas entre los grupos de rickettsias.

El cultivo se reserva para laboratorios de referencia y se lleva a cabo en líneas celulares. Para acelerar su positividad se utiliza la técnica de centrifugación con Shell vial y sobre el cultivo se detectan las bacterias mediante tinciones específicas o PCR. La tinción de los tejidos infectados mediante el método de Jiménez pone de manifiesto con frecuencia a las rickettsias, pero no distingue entre ellas y a veces las confunde con otras bacterias

El único estudio diagnostico que es útil en la fase aguda es el estudio inmunohistologico de una muestra de piel obtenida de una lesión eruptiva por R. rickettsii. El estudio de un fragmento de 3 mm de piel obtenida por técnica de sacabocado, de la lesión, muestra sensibilidad de 70% y especificidad de 100%. 

Por medio de los estudios de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA, indirect fluorescent antibody) por adsorción cruzada es factible diferenciar entre las infecciones por R. prowazekii y las causadas por R. typhi.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Diagnóstico diferencial para las enfermedades ocasionadas por Rickettsia, principalmente en el caso de la fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF) en la etapa clínica temprana (fiebre, cefalea y mialgia sin erupción) son : 

o Influenza

o Mononucleosis infecciosa

o Infección por enterovirus

o Hepatitis viral

o Leptospirosis

o Fiebre tifoidea

o Septicemia bacteriana por grampositivos o gramnegativos

o Tifus: murino (R. typhus): el exantema no es purpúrico ni confluente, y es menos extenso; son raras las complicaciones renales y vasculares

o Tifus selvatico

o Ricketssiosis pustulosa 

o Otras enfermedades por rickettsia

Si se presenta acompañada de erupción:

o Rubeola: comienza en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y se convierte pronto en confluente; así pues, se puede confundir con el de la RMSF

o Sarampión 

o Meningococemia: el exantema puede ser rosado, macular, maculopapular o petequial en la forma subaguda, y petequial confluente o equimótico en la forma fulminante; recuerda al de la RMSF o al del tifus epidémico.

o Infección gonococia diseminada

o Sífilis secundaria 

o Purpura trombocitopenica idiopática 

o Síndrome de Kawasaki

o Reacciones medicamentosas

TRATAMIENTO

• Tratamiento de la fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF)

El medicamento de elección es la doxiciclina, si se observa gravedad de la enfermedad se administra inmediatamente este antibiótico de manera empírica. Su administración es por vía oral 200 mg/día en dos fracciones, en caso de coma o vomito por vía intravenosa. Cabe resaltar que en el caso de sospecha de (RMSF) en los niños se puede utilizar incluso cinco ciclos de administración de doxiciclina con riesgo mínimo de dejar manchas en los dientes. Otra opción de tratamiento es la administración de tetraciclina oral (25 a50 mg/kg/día) en cuatro fracciones.

En caso de mujeres embarazadas o personas alérgicas a doxiciclina se emplea el cloranfenicol  (50-75 mg/kg/día) dividido en cuatro tomas, a pesar de que este sea menos efectivo. 

El fármaco antirricketsiósico se administra hasta que haya cedido la fiebre y haya mejoría clínica durante dos a tres días. Las personas que se encuentren con la forma muy grave de la enfermedad deben ser tratados en cuidados intensivos y la administración de líquidos será de forma muy cuidadosa para evitar edema pulmonar, si presentan hipoxemia grave se deberán intubar; para otros síntomas como convulsiones y anemia grave se administraran anticonvulsivantes y transfusiones de concentrado eritrocitario respectivamente. 

• Tratamiento de las fiebres exantemáticas transmitidas por garrapatas: 

o Doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante uno a cinco días).

o Ciprofloxacina (750 mg dos veces al día por vía oral durante cinco días)

o Cloranfenicol (500 mg cuatro veces al día por vía oral durante siete a diez días) 

o Embarazadas: Josamicina (3g/día por vía oral durante cinco días) 

• Tratamiento Rickettsiosis pustulosa: Doxiciclina (200 mg/día durante 7 días) 

• Tratamiento del tifus murino endémico: Tratamiento empírico con doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante siete a 15 días), la alternativa es ciprofloxacina. 

• Tratamiento de tifus epidémico (transmitido por piojos): Doxiciclina por vía oral (200 mg/día en dos fracciones).

• Tratamiento de la fiebre de tsutsugamushi: Doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral durante 7 a 15 días), azitromicina (500 mg por vía oral durante 3 días) o cloranfenicol (500 mg cuatro veces al día por vía oral durante 7 a 15 días).

BIBLIOGRAFÍA

Herrero, J. A., García-Vázquez, E., Hernández, A., & Gómez, J. (2010). Infecciones por rickettsias y fiebre Q. Medicine, 10(57), 3881–3888. https://doi.org/10.1016/S0304-5412(10)70131-1

Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jamenson L, L. J. (2012). Harrison Medicina Interna. Harrison Principios de medicina interna (Vol. 18). https://doi.org/10.4321/S0212-71992005000300002

Quintero-Vélez, J. C., Hidalgo, M., & Rodas-Gonzaléz, J. D. (2012). Rickettsiosis , una enfermedad letal emergente y re-emergente en Colombia Introducción Las rickettsias son un género de bacterias intracelulares. Univerditas Scientiarum, 17(1), 82–99.

Suárez, R., Hidaldo, M., Niño, N., Gonzalez, C., Vesga, J., Orejuela, L., … Valbuena, G. (2008). Las rickettsias como agentes etiológicos de entidades febriles no diagnosticadas en Colombia. Universidad De Los Andes. Retrieved from http://appsciso.uniandes.edu.co/sip/data/pdf/Las_rickettsias_como_agentes_etiologicos.pdf

Harrison Principios de medicina interna (18 ed., Vol. 1). (s.f.). Mc Graw Hill.

Mandell, D. y. (s.f.). Enfermedades infecciosas principios y practica (Septima ed., Vol. 1). 2012: Elsevier .

Segura-Porta, M. B.-W. (2005). Enfermedades producidas por Rickettsia. 163 - 172.