EHRLICHIA SPP

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

Pertenece al orden Rickettsiales, familia Anaplasmatacaceae, tribu Ehrlichieae, clasificada como alfa proteobacteria. Es una bacteria considerada gram negativa  debido a la similitud ultraestructural que presenta su pared externa con estas bacterias, sin embargo carece de componentes importantes de esta membrana que incluye el peptidoglicano y los lipopolisacaridos; en la membrana tiene grandes cantidades de colesterol que son útiles para la supervivencia y el ingreso de estas a las células del huésped; de forma cocoidal y tamaño de 0.4–1.5 μm, es intracelular obligado que reside dentro de vacuolas en el citoplasma de células sanguíneas (neutrófilos, eosinofilos, linfocitos, eritrocitos, monocitos y plaquetas), capaz de sobrevivir dentro de ellas y multiplicarse (inhibe la  unión fagolisosoma) lo que las diferencia de otros microorganismos como Rickettsia y Orientia. Se multiplica por fisión binaria formando agregados o microcolonias denominadas “mórulas” que son visibles en el frotis sanguíneo al microscopio óptico.  Es aeróbico, no usan glucosa 6-P o glucosa como fuente de energía, tampoco glutamato. Contiene una serie de proteínas como p28-Omp y p30-Omp que han demostrado funciones importantes para  la infección y el tropismo celular en animales y humanos. 

Infección zoonotica trasmitida por la picadura de garrapatas principalmente que requiere de un mamífero como reservorio y un artrópodo como vector. También se han reportado casos de infecciones  vía materno placentaria y a través de venados sacrificados.  

Se pueden  encontrar en dos estadios: los cuerpos elementales (0.4–0.6 μm) son más pequeños y electrodensos; y los cuerpos reticulados (0.4–0.6 μm por  0.7–1.9 μm) con una distribución de filamentos y ribosomas uniformemente dispersos. 

Ilustración 1 Vectores que transmiten la bacteria causante de la ehrlichiosis monocitica humana. 

Las dos especies más importantes de infección en humanos son: E. chaffeensis causante de la  ehrlichiosis monocitica humana (HME) y E. ewingii que tiene tropismo por granulocitos causante de la ehrlichiosis  ewingii humana. La earlichiosis granulocitica humana, causada por Ehrlichia phagocytophila y Ehrlichia equi fueron renombradas y actualmente se considera un solo agente causal denominado Anaplasma phagocytophila causante de la anaplasmosis granulocitica humana (HGA). La infección de mayor prevalencia es causada por E. chaffeensis.

El vector principal de Ehrlichia spp es una garrapata  del genero Amblyomma especie americanum,  sin embargo también se han encontrado vectores ocasionales como Amblyomma maculatum, Dermacentor variabilis e Ixodes pacificus (transmite principalmente a A. phagocytophila y los microorganismos de la enfermedad de lyme y babesiosis).

Factores de virulencia:

• TRP47: proteína que interactúa con numerosas proteínas del hospedador que tienen como función la señalización celular, regulación transcripcional y el movimiento vesicular.  

• Sistema de secreción tipo IV: es un conjunto de proteínas que ayudan a la translocación e internalización de macromoléculas en la bacteria.

• Superoxido dismutasa: cataboliza especies reactivas de oxígeno.

• Gen VirB: que sintetiza las toxinas de la bacteria.

Su ciclo de vida inicia cuando una garrapata adulta pica accidentalmente al humano, infectándolo con la batería Ehrlichia chaffeensis, esta se une a los monocitos y macrófagos  por los receptores de glicofosfoinositol ubicados en las balsas lipídicas de la célula, es posteriormente reconocida y fagocitada; allí evade la unión fagolisosoma e inhibe la producción de aniones superoxido y la NADPH oxidasa, se multiplican como cuerpo elemental  por fisión binaria y se organizan en masas rodeadas de membrana llamadas mórulas, maduran y la replicación progresiva provoca la lisis celular con la consecuente liberación del cuerpo reticular.

El principal reservorio animal es el venado de cola blanca, otros como coyotes y cabras.

Ilustración 2 mecanismo de infección celular. 1. La bacteria ingresa a la célula por el receptor de glicofosfoinositol ubicados en las balsas lipídicas 2.  Se fagocita e internaliza por endocitosis 3. La modificación de la vacuola impide la fusión fagolisosoma 4. La bacteria inhibe la liberación de aniones superóxido y la activación de NADPH oxidasa 5. Se multiplica por fisión binaria como cuerpo elemental, con la consecuente formación de la mórula, maduración, y liberación como cuerpo reticular.  

Tabla 1 Especies de Ehrlichia y sus características

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Las primeras 24 horas de la infección predominan los cuerpos elementales, importantes en el proceso de adhesión e internalización en las células hospedadoras; 48 horas  después los cuerpos reticulares se replican por fisión binaria, formando la microcolonia de Ehrlichia llamada mórula y a las 72 horas maduran en cuerpos elementales y son liberados por lisis celular para iniciar un nuevo ciclo. 

Los síntomas aparecen aproximadamente de 4 a 6 días después de la picadura de la garrapata y se componen de:

• Síntomas inespecíficos: No se presentan en todos los pacientes y son representados por malestar general, fiebre, mialgias, dolor de cabeza, náuseas, vomito, artralgias, rash y tos 

Ilustración 3 Prevalencia de la ehrlichiosis monocitica humana según las épocas del año.

• Síntomas neurológicos: cambios en el comportamiento y rigidez nucal.  

• Serológicos: leucopenia, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas.

• Solo un caso reportado de endocarditis por Ehrlichia chaffensis

En los niños las manifestaciones más importantes de la enfermedad son: fiebre, dolor de cabeza, mialgias, nausea, vomito, rash y estatus mental alterado; algunos pueden presentar linfadenopatias.

La enfermedad severa ha sido reportada en pacientes con factor de riesgo inmunológico, como por ejemplo edad avanzada, agentes inmunosupresores, VIH, malignidad y enfermedades crónicas.

 Los casos de Ehrlichiosis humana se han reportado más en las épocas de verano y otoño. La Ehrlichiosis monocitica humana es una entidad clínica no reconocida en Colombia, apenas en el años 2014 se reporta el primer caso de HME en Medellín de un integrante de las fuerzas armadas; es considerada como una enfermedad de alta morbimortalidad. 

DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO

El diagnóstico es principalmente clínico debido  a la poca disponibilidad de pruebas serológicas o PCR al tiempo de la presentación. 

Anormalidades bioquímicas y hematológicas: 

Se basa el diagnostico principalmente en manifestaciones clínicas, pistas de la historia clínica como picaduras de garrapatas o viajes en zonas de riesgo y anormalidades especificas del laboratorio.

La pancitopenia es hallazgo en las pruebas de laboratorio que es característico de la ehrliquiosis humana monocitica, la anemia empieza a las dos semanas de enfermedad y afecta al 50% de los pacientes.  Leucopenia moderada a severa con disminución de la población de linfocitos se observa en 60 a 70% durante la primera semana de enfermedad. La trombocitopenia también es un marcador  importante de la enfermedad, es un hallazgo patognomónico o en esta enfermedad, que es detectado  en el 70% a 90% de  los pacientes.

Las transaminasas   también se encuentran elevadas  en aproximadamente el 90% de los pacientes, se asocia al incremente de fosfatasa alcalina y bilirrubina en algunos pacientes. La hiponatremia, desordenes electrolíticos, elevación de enzimas como creatin- fosfoquinasa, amilasa, acidosis metabólica, hipotensión profunda, falla renal, hepática, adrenal y cardiaca. 

Test específicos de laboratorio 

Serología:

Buscar anticuerpos IgM o IgG específicos  para E. chaffeensis  mediante inmunofluorescencia indirecta es la prueba gold estándar y la más  frecuentemente usada para el diagnóstico de la ehrliquiosis humana monocitica.

Con títulos de  1:256  se dice que hay seroconversión  positiva, se admite un mínimo de 1:64, si incrementa el titulo 4 veces en la convalecencia  indica una enfermedad aguda. 

Tiene algunas limitaciones  como que el 80% de las inmunofluorescencia son negativas en la primera semana de enfermedad arrojando un falso negativo. Puede haber  falsos positivos por reacción cruzada con Anaplasma. En inmunocomprometidos las reacciones de la IFI puede que no se den, existiendo un riesgo de falso negativo.  

Extendido de sangre: 

El diagnostico se puede completar con el extendido de sangre periférica con tinciones tradicionales, también  medula ósea y líquido cefalorraquídeo para detectar al mórula, este método es rápido pero posee muy baja sensibilidad, especialmente en inmunocompetentes que pueden  tener un mejor control contra la infección.  La mórula es detectada en monocitos en el 3% de los pacientes.

Ilustración 4 Frotis de sangre periférica donde se observan la formación de mórulas en células sanguíneas. Tinción de Wright.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):

Debido a su Especificidad (60-85%) y sensibilidad (60-85%) para E. chaffeensis  se ha convertido en el método de elección para la confirmación de la enfermedad.

Aislamiento: 

El cultivo de  Ehrlichia es una prueba gold estándar para el diagnóstico, puede tardar varias semanas para la confirmación, pero su sensibilidad es muy baja con respecto a  la (PCR), a excepción de  E. ewingii todas las demás especies son cultivables. 

Inmunohistoquimica:

Es otro método confirmatorio usado en biopsias o muestras recolectadas de autopsia como hígado, nódulos linfáticos, pulmón, medula ósea.  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando los síntomas son tan inespecíficos en las etapas tempranas de la enfermedad  los diagnósticos diferenciales son agentes virales, la fiebre maculosa  de las montañas rocosas, enfermedad del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario y sepsis.

Si existe antecedente en la historia clínica de picadura de garrapata los diagnósticos diferenciales más fuertes pueden ser  fiebre maculosa de las  montañas rocosas, tularemia, enfermedad de lyme,  fiebre de colorado y babesiosis.

Otros diagnósticos diferenciales como  fiebre Q, fiebre tifoidea, leptospirosis, purpura trombocitopenia, meningococcemia.  

TRATAMIENTO

La primera opción farmacológica es doxiciclina, debido a que tiene menos efectos adversos y es mejor tolerada que las otras opciones terapéuticas para Ehrlichia spp; si persiste la fiebre después de 72 horas de iniciado el tratamiento inicie plan terapéutico con otro fármaco. Es también la primera opción para los pacientes pediátricos, sin embargo tiene un alto riesgo de decolorar los dientes en este grupo etario. En mujeres embarazadas o cualquier otro paciente con contraindicación para doxiciclina es usada la rifampicina.

Dosis doxiciclina: adultos: 10 mg dos veces al día y niños 2.2 mg/kg dos veces al día.

Dosis rifamicina: adultos: 300mg dos veces al día y niños 10mg/kg dos veces al día.

Una vez iniciado el tratamiento esperar a que desaparezca la fiebre y continúelo de 3 a 5 días más. 

BIBLIOGRAFÍA 

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