CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
Las bacterias del género Borrelia pertenecen al orden Spirochaetales, que comprende las familias Spirochaetaceae, Serpulinaceae y Leptospiraceae. Borrelia se engloba dentro de la familia Spirochaetaceae, y junto con Treponema, son los géneros de esta familia que engloban especies patógenas para el hombre. Las espiroquetas son organismos filamentosos, extraordinariamente largos y flexibles y con una forma característica en espiral. Al igual que el resto de las espiroquetas, Borrelia spp. posee un cilindro protoplásmico que se encuentra rodeado de forma consecutiva por la membrana citoplásmica y la envuelta externa. Los flagelos están anclados de forma subproximal en el cuerpo bacteriano y se sitúan en el espacio periplásmico. Son similares a las otras espiroquetas en longitud (3 a 30 μm) pero son más anchas (0,2 a 0,5 μm) y poseen normalmente entre 7 y 11 flagelos4, habiéndose descrito hasta 265. El genoma está compuesto por un cromosoma lineal, inusual en las bacterias, de aproximadamente 1 Mb y varios plásmidos tanto lineales como circulares. La relación de guanina-citosina oscila entre el 23 y el 32%.
Las especies del género Borrelia son microaerófilas, móviles y se transmiten por medio de un vector artrópodo, característica fundamental que las distingue de las otras espiroquetas comoTreponema y Leptospira. En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre patógenos humanos y animales.
(Herrera Lorenzo Orestes, Infante Ferrer José, Ramírez Reyes Carlos, Lavastida Hernández Hugo. Enfermedad de Lyme: historia, microbiología, epizootiología y epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol [Internet]. 2012 Ago [citado 2016 Oct 15] ; 50( 2 ): 231-244. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-30032012000200012&lng=es.)
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme por lo general se pueden dividir en tres fases: temprana y localizada, diseminada temprana y tardía. Sin embargo, las características clínicas de cada etapa se pueden superponer:
●Enfermedad temprana y localizada: Se caracteriza por la aparición de la lesión cutánea característica, eritema migrans (EM), con o sin síntomas constitucionales. EM ocurre generalmente dentro de un mes después de la picadura de garrapata.
● Enfermedad tardía: Se asocia típicamente con artritis intermitente o persistente que requiere uno o un par de grandes articulaciones, especialmente de la rodilla (a veces precedida por artralgias migratorias), y / o ciertos problemas neurológicos raros, principalmente una encefalopatía sutil o polineuropatía. La enfermedad de Lyme tardía puede desarrollarse meses a unos pocos años después de la infección inicial. La artritis puede ser la manifestación presentación de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme por lo general se pueden dividir en tres fases: temprana localizada, diseminada temprana y tardía de la enfermedad ( tabla 1 ). Sin embargo, las características clínicas de cada etapa se pueden superponer y algunos pacientes presente en una etapa posterior de la enfermedad de Lyme sin una historia de los signos anteriores o síntomas sugestivos de principios de la enfermedad de Lyme.
Eritema migrans: EM es una erupción que aparece en el sitio de la picadura de la garrapata, usualmente dentro de 7 a 14 días después de la picadura (rango de 3 a 30 días). Mientras que el eritema temprano en el sitio de la mordedura de garrapata es común debido a una reacción a antígenos en la saliva de la garrapata, esta reacción alérgica temprana debe ser diferenciada de la EM, que requiere por lo menos varios días antes de que comience la expansión lenta de la lesión.
EM se produce en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes. Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con la enfermedad de Lyme temprana y localizada recuperar una picadura de garrapata.
Las lesiones de EM suelen tener las siguientes características :
● A menudo se encuentran en o cerca de la axila, región inguinal, fosa poplítea, o en la línea de la cintura.
● No son especialmente dolorosas, aunque las lesiones de EM en ocasiones pueden quemar generar picor, y están calientes al tacto.
●Por lo general se expanden lentamente en el transcurso de días o semanas, a menudo con compensación central, y puede alcanzar un diámetro de más de 20 cm. Durante los primeros días, las lesiones de EM pueden ser uniformemente rojas. A medida que se expanden, pueden adquirir apariencia de ojo de buey.
● Las lesiones de EM rara vez tienen centros necróticos o vesiculares .
● El examen histológico revela la evidencia de la lesión celular endotelial vascular.
Otras manifestaciones:
Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad temprana, localizada o diseminada de Lyme a menudo también tienen signos y síntomas inespecíficos se asemeja a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con EM confirmada por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyen lo siguiente:
Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad temprana, localizada o diseminada de Lyme a menudo también tienen signos y síntomas inespecíficos se asemeja a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con EM confirmada por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyen lo siguiente:
● Fatiga - 54%
● Anorexia - 26%
● Dolor de cabeza - 42%
● Rigidez en el cuello - 35%
● Las mialgias - 44%
● Las artralgias - 44%
● La linfadenopatía regional - 23%
● Fiebre - 16%
Los signos y síntomas respiratorios y gastrointestinales superiores son poco comunes en la enfermedad de Lyme .Su presencia debe sugerir un diagnóstico alternativo, como una infección viral.
DIAGNÓSTICO: EXÁMENES DE LABORATORIO
La fiebre recurrente debe considerarse en un paciente con el patrón de la fiebre característica, sobre todo si las fiebres recurrentes son acompañados por el fenómeno de la crisis, y un historial epidemiológico de la exposición a los piojos del cuerpo o garrapatas de cuerpo blando en las zonas geográficas donde la fiebre es endémica.
Procedimientos de visualización directa: Frotis finos y gruesos de sangre suelen ser las primeras pruebas realizadas por sospecha de fiebre recurrente. En la tinción Giemsa o Wright se revelan las espiroquetas mediante frotis fijado con metanol si la concentración de microorganismos es mayor que 10 a la 5/ml .Nada menos que 200 campos de inmersión en aceite deben ser considerados antes de juzgar el frotis negativo. El momento óptimo para obtener sangre es entre la aparición de la fiebre y su punto más alto. Una vez que la temperatura está disminuyendo, o está de vuelta a la normalidad en ausencia de antipiréticos, las espiroquetas por lo general no pueden ser visualizados en la sangre. Con los actuales procedimientos automatizados para el análisis de frotis de sangre, una solicitud de un examen manual de la muestra de sangre se debe hacer .
Una gota gruesa es un ensayo más sensible, detectando al menos un registro de un menor número de organismos (10 a la 4 / ml de sangre). La corredera primero debe tratarse con ácido acético 0,5 por ciento para lisar la hemoglobina y luego se tiñen con Giemsa o Wright. El tratamiento con ácido acético se puede omitir si el frotis se tiñe con naranja de acridina, que se une a los ácidos nucleicos en las espiroquetas. La diapositiva debe entonces ser examinada al microscopio bajo luz ultravioleta. Inmunofluorescencia directa o indirecta: Es otro procedimiento que puede ser utilizado con gotas gruesas o delgadas para visualizar espiroquetas. Marcado con fluoresceína anticuerpo policlonal a Borrelia especies está disponible comercialmente y es útil para detectar espiroquetas fiebre recurrente en la sangre o en los tejidos . Los portaobjetos se pueden fijar con metanol; tratamiento con ácido acético no es necesario.
Un aumento adicional en la sensibilidad puede lograrse por centrifugación de sangre heparinizada o con citrato, seguido de un examen de la capa leucocitaria y el plasma suprayacente. Tan sólo 10 3 espiroquetas / ml de sangre se puede detectar con este método. Sangre anticoagulada se puede centrifugar en tubos capilares, el mismo procedimiento utilizado para un microhematocrito. Las espiroquetas se encuentran generalmente en la misma fracción como plaquetas. Examen para las plaquetas en la suspensión sirve como un control de calidad en la etapa de centrifugación, siempre y cuando el paciente no está gravemente trombocitopénica.
Otra maniobra de diagnóstico es el uso de una técnica de preparación húmeda. plasma no centrifugada o la capa leucocitaria concentrada se examinaron por contraste de fases o microscopía de campo oscuro. La preparación en fresco se prepara mediante la fusión de una gota de sangre tratada con citrato heparinizada o con una gota de solución salina normal o solución salina tamponada con fosfato bajo un cubreobjetos. Áreas en la interfaz entre la solución salina y los eritrocitos en la sangre se examinan aproximadamente a una ampliación de 400X. Bobinado, desbobinado, y doblando los movimientos de las espiroquetas, ya que nadar entre los eritrocitos puede ser visualizado.
Un frotis en fresco o adecuadamente evaluados pueden ser de diagnóstico desde Borrelia spp son un contaminante poco probable, y un estado de portador asintomático bacteriémica no se sabe que se producen. Sin embargo, en manos menos experimentadas, artefactos de tinción en frotis de sangre y la interpretación incorrecta de wet-montajes pueden producir un falso diagnóstico.
Culturas - Cuando se sospecha de fiebre recurrente, pero espiroquetas no se visualizan directamente por las técnicas anteriores, la confirmación de laboratorio de diagnóstico clínico requiere de técnicas que no están disponibles en la mayoría de los laboratorios, a saber, la inoculación de animales y cultivo in vitro.
La inoculación de la sangre en ratones recién destetados, o ratones con inmunodeficiencia combinada severa (SCID), puede producir un Borrelia spp de la sangre o, con menor frecuencia, a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR), incluso entre los episodios de fiebre .La mayor parte de los agentes de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas se infectar y proliferar en los ratones. Sin embargo, B. recurrentis , el agente de dicha fiebre, infecta ratones sólo transitoriamente, en todo caso.
Por sospecha de fiebre recurrente, sangre, plasma, capa leucocitaria, o LCR, se inyecta por vía intraperitoneal en el ratón; la mayoría de las cepas puras o no consanguíneos son adecuados. La infección del ratón se ve reforzada por el fenotipo de la inmunodeficiencia combinada severa (SCID), o mediante la esplenectomía. Sangre de los ratones inoculados se debe examinar diariamente por la presencia de las espiroquetas durante siete días.
El cultivo in vitro es una alternativa a la inoculación de animales para demostrar el organismo en la sangre. Medio de Kelly y su derivado más comúnmente utilizado, Barbour-Stoenner-Kelly (BSK), apoyan el crecimiento de la mayoría de Borrelia spp Los cultivos se inocularon con varias gotas de sangre o plasma y se incubaron a 34 a 36ºC en tubos tapados herméticamente para un máximo de dos semanas. Las muestras de los cultivos se examinan todos los días o dos días por campo oscuro o microscopía de contraste de fase.
Reacción en cadena de la polimerasa - La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es útil para el diagnóstico de la fiebre recurrente . PCR se puede realizar en muestras de sangre o medio de cultivo que está creciendo Borrelia especies, y puede identificar las especies que infectan a .
Serologías - Para la mayoría de las infecciones, la serología proporciona una evidencia indirecta de la enfermedad, cuando un agente etiológico no se puede detectar directamente. Tal no es el caso de la fiebre recurrente debido a diagnósticos específicos de Borrelia anticuerpos no se han definido. Actualmente, los ensayos serológicos disponibles basadas en células enteras de una fiebre recurrente por Borrelia especies pueden no incluir los antígenos a los que el paciente está respondiendo . Enzimoinmunoensayo (ELISA) o IFA en células enteras ofrece el mayor valor diagnóstico. Sin embargo, emparejado aguda y sueros de convalecientes debe ser analizada en el mismo ensayo y deben demostrar un cambio de cuatro veces o más del título. Estos ensayos sólo están disponibles en algunos laboratorios de referencia.
Sueros de convalecientes de la mayoría de los pacientes con fiebre recurrente puede dar reacciones positivas de reacción cruzada en un ensayo de ELISA disponible en el mercado para los anticuerpos de Borrelia burgdorferi . Para los resultados de estos ELISA para ser considerado de apoyo del diagnóstico de la fiebre recurrente, sin embargo, el ensayo de transferencia Western para la enfermedad de Lyme y ensayos de treponema específico para la sífilis debe ser negativa. Antígenos recombinantes, tales como GIpQ, que son específicos para las especies recurrente La fiebre puede proporcionar una base para discriminar entre la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme por el ensayo serológico , pero este ensayo no está disponible comercialmente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La erlichiosis y la babesiosis producen fiebre y síntomas constitucionales similares a la enfermedad de Lyme, pero sin manifestaciones cutáneas. La presencia de Southern Tick associated rash illness (STARI) o enfermedad de Masters, presentan lesiones anulares con aclaramiento central muy similar a la enfermedad de lyme.
También pueden estar implicados el herpes simple, la celulitis, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas, el contacto con hiedra venenosa entre otros.
La presentación clínica de diferentes agentes, pueden implicar un cuadro similar, sin embargo la identificación del agente en cada caso depende del curso clínico y la respuesta del huésped ante el agente etimológico, por lo que en la babesiosis es importante descartar por diferentes medios la presencia de entidades como lo son la anaplasmosis, tripanosimiasis, teileriosis, hemoglobinuria bacilar, leprospirosis e intoxicación por colza, intoxicación crónica por cobre; esto es debido a qué suelen tener un cuadro clínico con presentación similar como lo es la fiebre y la anemia hemolitica; la presencia de hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans, implica importancia en la diferenciación de enfermedad de Lyme y Paludismo. Por otra parte la sintomatología de la Babesiosis humana es clínicamente muy similar a la de malaria, se transmite igualmente por un vector artrópodo, siendo en ambos casos tanto el agente etiológico como el diagnóstico de laboratorio notablemente similares.
También pueden estar implicados el herpes simple, la celulitis, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas, el contacto con hiedra venenosa entre otros.
La presentación clínica de diferentes agentes, pueden implicar un cuadro similar, sin embargo la identificación del agente en cada caso depende del curso clínico y la respuesta del huésped ante el agente etimológico, por lo que en la babesiosis es importante descartar por diferentes medios la presencia de entidades como lo son la anaplasmosis, tripanosimiasis, teileriosis, hemoglobinuria bacilar, leprospirosis e intoxicación por colza, intoxicación crónica por cobre; esto es debido a qué suelen tener un cuadro clínico con presentación similar como lo es la fiebre y la anemia hemolitica; la presencia de hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans, implica importancia en la diferenciación de enfermedad de Lyme y Paludismo. Por otra parte la sintomatología de la Babesiosis humana es clínicamente muy similar a la de malaria, se transmite igualmente por un vector artrópodo, siendo en ambos casos tanto el agente etiológico como el diagnóstico de laboratorio notablemente similares.
TRATAMIENTO:
Dado que es un microorganismo que no ejerce resistencia a los medicamentos más utilizados en la práctica clínica como lo son las penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, macrolidos, entre otros, se han establecido parámetros para el correcto abordaje de la infección; En un principio el tratamiento con doxiciclina es recomendado en el adulto de establecimiento reciente, con ausencia de compromiso neurológico y/o bloqueo auriculo-ventricular completo, se establece 10-21 días de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día, 14-21 días de amoxicilina oral 500 mg tres veces al día o 14-21 días de cefuroxima oral 500 mg dos veces al día.
Si se presenta alergia, intolerancia o presencia de
otras contraindicaciones para el uso de doxiciclina, se recomienda azitromicina
oral 500 mg al día durante 7-10 días, claritromicina oral 500 mg dos veces al
día durante 14-21 días o eritromicina oral 500 mg cuatro veces al día durante
14-21 días.>
BIBLIOGRAFÍA
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